🦙 Forum Chorych Na Czerniaka

Czerniak - przyczyny, objawy i leczenie czerniaka. 27.08.2018, 09:16. Czerniak jest chorobą nowotworową, która atakuje komórki barwnikowe skóry - melanocyty. Prowadzone badania dowodzą, że w ostatnich latach zachorowalność na nowotwory skóry stale wzrasta. Wśród licznych nowotworów skóry czerniak jest tym, który wywołuje zmiany
Problem z czerniakiem Czerniak złośliwy jest bardzo agresywnym nowotworem skóry. Według danych epidemiologicznych liczba zachorowań na czerniaki stale i dynamicznie rośnie, także wśród młodszej populacji Polaków [2]. Spośród ok. 3000-4000 nowych rozpoznań czerniaka rocznie, u ponad 500 pacjentów mamy do czynienia z zaawansowanym lub rozsianym czerniakiem skóry. Należy pamiętać, iż czerniak zaawansowany jest bardzo agresywnym nowotworem, który szybko się rozwija i daje odległe przerzuty. Po pewnym czasie, u części leczonych pacjentów dochodzi do oporności na leczenie i konieczne są zmiany w strategii terapeutycznej. Wtedy kluczem do sukcesu w efektywnym leczeniu chorego jest wybór właściwej ścieżki terapeutycznej, doświadczenie lekarzy oraz pełen dostęp do diagnostyki i szerokiego wachlarza leków. Trudna sztuka walki z czerniakiem, czyli jeden pacjent w rękach wielu specjalistów Zgodnie z zaleceniami Europejskiej Organizacji Onkologicznej, jak również zgodnie z polskimi zaleceniami Krajowego Konsultanta w dziedzinie chirurgii onkologicznej oraz Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej [3], leczenie chorych na zaawansowanego czerniaka skóry, czerniaka paznokcia czy czerniaka oka jest leczeniem kompleksowym, skojarzonym i wielospecjalistycznym i powinno być prowadzone przez wielodyscyplinarne zespoły. Oznacza to, iż pacjent w ośrodku onkologicznym powinien mieć dostęp do wielu specjalistów medycznych, aby jego leczenie przynosiło mu jak największą korzyść kliniczną. W europejskich zasadach ECCO wymieniona jest lista specjalizacji, których przedstawiciele powinni być zaangażowani w leczenie chorych na czerniaka. Wg rekomendacji ECCO wielodyscyplinarny zespół medyczny powinien składać się ze specjalistów dermatologii, patomorfologii, radiologii, medycyny nuklearnej, chirurgii lub chirurgii onkologicznej, onkologii, radioterapii, pielęgniarstwa, a w przypadku czerniaka oka, także okulistyki. – Wczesne czerniaki nie wymagają wielospecjalistycznych zespołów. Z reguły dermatolog, chirurg onkolog i patomorfolog stanowią wystarczający zespół, by właściwie wyleczyć wczesnego czerniaka. Jednak leczenie chorych z czerniakiem zaawansowanym, nieresekcyjnym, przerzutowym, czyli czerniakiem od stopnia trzeciego zaawansowania z przerzutami do węzłów chłonnych lub przerzutami do okolicznych tkanek, wymaga zorganizowania pełnej współpracy pomiędzy onkologiem klinicznym, radioterapeutą, chirurgiem onkologiem, patomorfologiem i wielu innymi specjalizacjami towarzyszącymi, łącznie z możliwością leczenia powikłań terapii. To jest klucz do sukcesu – podkreśla prof. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Pełnomocnik Dyrektora ds. Badań Klinicznych Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie i dodaje – W Polsce obecnie 20 publicznych, wielospecjalistycznych ośrodków spełnia te kryteria. Jak pracuje zespół ekspertów? Zespół ekspercki spotyka się regularnie przynajmniej raz w tygodniu, choć z reguły częściej. Po rozpoznaniu i ocenie zaawansowania choroby podejmuje decyzje o optymalnym leczeniu, dokonuje obserwacji i niezbędnych zmian w terapii w sytuacji pojawienia się działań niepożądanych czy progresji choroby. Wtedy istotny staje się więc także dostęp do wszystkich terapii. W przypadku progresji – postępu choroby – lekarz i pacjent mają możliwość szybkiej zmiany leczenia i wyboru alternatywnej terapii. – Leczenie chorych z zaawansowanym czerniakiem to działanie strategiczne. Leczenie jest ustalone, zaplanowane, monitorowane, dostosowywane i zmieniane w zależności od efektów terapii. Strategie leczenia przygotowywane są na bazie wywiadu z pacjentem, ogromnej ilości badań oraz doświadczenia lekarzy wchodzących w skład zespołu wielodyscyplinarnego. Stąd doświadczenie, szybki dostęp do wysokiej jakości diagnostyki w trakcie leczenia oraz szerokiego wachlarza terapii jest z punktu widzenia pacjenta i jego życia, kluczowe – podkreśla prof. Rutkowski. Leczenie dla wszystkich chorych, ale nie wszędzie W Polsce od ubiegłego roku pacjenci chorzy na zaawansowanego czerniaka skóry mają dostęp do zarówno nowoczesnej immunoonkologii (immunoterapii), jak i do leczenia ukierunkowanego molekularnie. Jednak refundacja leku onkologicznego i jego obecność na liście refundacyjnej, w programie lekowym nie oznacza, iż w każdym szpitalu onkologicznym w kraju dany lek jest dostępny. – Polscy pacjenci nie mają świadomości, że może istnieć jakiekolwiek ograniczenie w dostępie do leków, które są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Tymczasem, te ograniczenia wynikają z umów i kontraktów podpisanych przez NFZ z danym szpitalem. Tylko część szpitali, które posiadają największe doświadczenie w leczeniu czerniaków, zaplecze osobowe, sprzętowe oraz diagnostyczne, może leczyć polskich pacjentów wszystkimi dostępnymi terapiami – tłumaczy prof. Piotr Rutkowski i dodaje – W ramach kampanii „Masz czerniaka? Sprawdź, gdzie się leczyć!” informujemy pacjentów o tym, że warto leczyć się w tych właśnie ośrodkach, które mają pełny dostęp do leczenia czerniaków. Kompleksowe systemowe leczenie czerniaka obejmuje immunoonkologię, czyli leki immunokompetentne anty-PD-1 oraz przeciwciała anty-CTLA-4 oraz leczenie ukierunkowanie molekularnie – terapię celowaną anty-BRAF/MEK. Dzięki nowoczesnym terapiom, takim jak immunoonkologia, leczenie zaawansowanego czerniaka pozwala na długotrwałe, a nawet wieloletnie przeżycia. Kompleksowe leczenie czerniaka: * chirurgia, * immunoonkologia: anty-PD-1, anty-CTLA-4, * terapia celowana inhibitory BRAF, * terapia celowana inhibitory MEK, * radioterapia, * chemioterapia. Masz czerniaka? Sprawdź, gdzie się leczyć! Akcja informacyjna „Masz czerniaka? Sprawdź, gdzie się leczyć!” realizowana przez Akademię Czerniaka wspiera 20 ośrodków w Polsce, które obecnie dysponują pełnym portfolio leków oraz zespołem doświadczonych lekarzy różnych specjalizacji niezbędnych do podjęcia optymalnej, najlepszej ścieżki leczenia pacjenta z czerniakiem. W każdym województwie dostępny jest przynajmniej jeden szpital lub klinika onkologiczna, która spełnia wymagania ECCO, dzięki temu pacjenci z całej Polski mogą liczyć na dostęp do doświadczonych zespołów oraz właściwej diagnostyki i leczenia. Dla pacjentów z zaawansowanym czerniakiem niezwykle istotne jest, aby leczyć się w ośrodkach, które dysponują kompleksowym leczeniem i wszystkimi dostępnymi, refundowanymi lekami. – Pamiętajmy o tym, że dobór odpowiednich specjalistów oraz spełnienie wymogów Europejskiej Organizacji Onkologicznej to nie tylko procedury na papierze. To procedury, które przekładają się na wyniki współczesnego leczenia chorych na czerniaka – podsumowuje prof. Rutkowski. Lista 20 polskich ośrodków spełniających wymagania ECCO oraz polskie zalecania dostępna jest na stronie
Nie tylko pieprzyk- Marta Koper: Kto częściej choruje na czerniaka? Mężczyźni, czy Czerniak oka u wielu chorych rozprzestrzenia się do wątroby. Niestety, nie ma skutecznej metody leczenia tej choroby, a chorzy umierają zwykle w ciągu 2-4 miesięcy. Zaledwie 10% pacjentów przeżywa cały rok. Naukowcy opracowują nową metodę leczenia, która wyraźnie wydłuża okres bez rozwoju choroby. spis treści 1. Badania nad zatrzymaniem przerzutów u chorych na czerniaka 2. Skuteczność przezskórnej perfuzji wątroby 1. Badania nad zatrzymaniem przerzutów u chorych na czerniaka Nowa metoda leczenia nosi miano przezskórnej perfuzji wątroby i polega na ekspozycji wątroby na duże dawki chemioterapii bez narażania reszty ciała na skutki uboczne. Lek jest podawany bezpośrednio do wątroby za pomocą cewnika wewnątrz tętniczego na okres 30 minut. Krew wypływająca naczyniami krwionośnymi z wątroby jest przechwytywana i filtrowana przez specjalny cewnik w celu zatrzymania leku i oczyszczenia krwi. W ten sposób lek dostaje się wyłącznie do wątroby, gdzie zwalcza przerzuty nowotworowe, a samo leczenie jest minimalnie inwazyjne. Gdy wątroba wróci do dobrego stanu po terapii, procedurę ponawia się co 4-8 tygodni. Zobacz film: "Polacy żyją aż 7 lat krócej niż Szwedzi" 2. Skuteczność przezskórnej perfuzji wątroby Badania wykazały, że długość życia chorych, którym podawano chemioterapię do wątroby wyniosła około 8,1 miesiąca. Dla porównania długość życia pacjentów z przerzutami do wątroby, którzy otrzymywali tradycyjne metody leczenia wyniosła średnio 1,6 miesiąca. Naukowcy podkreślają, że w przypadku nieuleczalnej choroby, jaką jest czerniak oka z przerzutami do wątroby, możliwość przedłużenia życia chorego o kilka miesięcy ma niebagatelne znaczenie. Przyznają, że skutki uboczne przezskórnej perfuzji wątroby, czyli neutropenia oraz małopłytkowość, są poważniejsze niż w przypadku innych metod, ale utrzymują się jedynie przez krótki czas. Przezskórna perfuzja wątroby może mieć zastosowanie nie tylko w przypadku czerniaka oka z przerzutami do wątroby, ale i innych nowotworów. Potrzebujesz konsultacji z lekarzem, e-zwolnienia lub e-recepty? Wejdź na abcZdrowie Znajdź Lekarza i umów wizytę stacjonarną u specjalistów z całej Polski lub teleporadę od ręki. polecamy
Mutację V600 w genie BRAF wykrywa się obecnie u połowy chorych na czerniaka. – Dla chorych z potwierdzoną mutacją w genie BRAF mamy do dyspozycji aż trzy kombinacje inhibitorów BRAF/MEK, które możemy stosować w dowolnej linii leczenia, wracać do nich po przerwie w leczeniu oraz zmieniać jedne na drugie, jeżeli u pacjenta
Czerniak złośliwy jest odpowiedzialny za 25% wszystkich nowotworów rozpoznawalnych w ciąży. Jego występowanie to 0,1 do 2,8 przypadków na 1000 ciąż. Czerniak ten umiejscawia się na skórze. Pojawia się u osób w średnim wieku, rzadko u dzieci oraz przed okresem stosuje się klasyfikację czerniaków złośliwych:czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej (stosunkowo łagodna odmiana, najczęściej u osób w starszym wieku);czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatych umiejscowionych na kończynach (okolice paznokci, rośnie wolno około 3 lat);czerniak szarzący powierzchownie - powolny, kilkuletni rozwój u osób w średnim wieku;czerniak guzkowy - powiększa się w szybkim tempie i ulega owrzodzeniu;postać bezbarwnikowa - ciężka odmiana czerniaka, zawiera znikomą ilość barwnika, występuje małe zróżnicowanie komórek nowotworowych świadczących o większej powstawania czerniaków nie jest do końca znana. Jednym z głównych czynników jest narażenie na działanie promieni UV, dotyczy to osób, które lubią się opalać bądź korzystać z solarium. Promieniowanie UV powoduje osłabienie działania układu złośliwy dotyka głównie osób rasy białej. Osoby o jasnej karnacji, oczach, jasnych i rudych włosach, cerze piegowatej bowiem tego typu osoby gorzej się opalają i często dochodzi wtedy do poparzeń skórnych. Jeżeli chodzi o występowanie ze względu na uwarunkowania genetyczne to wymienia się rodzinny zespół zmian atypowych i czerniaka. Jeżeli zachorowało 3 krewnych to możliwość zachorowania jest 70 razy pantherstockCzerniak wcześnie rozpoznany jest wyleczalny w prawie każdym przypadku. Aby mieć szansę na wczesną diagnozę czerniaka należy kontrolować swój stan skóry. Zwracać uwagę na wygląd pieprzyków. Czerniak charakteryzuje się często asymetrią - są nieregularne i postrzępione. Mogą też mieć kilka kolorów. Czerniak może dawać oznaki pieczenia lub leczenia czerniaka prowadzi do śmierci. Leczenie głównie opiera się na chirurgicznym usunięciu zmiany. Na znamieniu nie można wykonywać biopsji bowiem łagodne znamię może przekształcić się w nowotwór. Lepsze rokowanie daje czerniak znajdujący się w obrębie kończyn. Po wycięciu można zastosować intensywną czerniaka w ciąży są takie same jak u kobiet niebędących w ciąży. Różnić się może jedynie wygląd znamion. Zasady leczenia również są porównywalne. Chemioterapię bądź immunoterapię należy jednak rozważyć po porodzie ze względu na ochronę dziecka. Na chwilę obecną jest niewielka liczba badań pozwalających określić wpływ ciąży na rokowanie chorych z czerniakiem. Rozpoznanie czerniaka w stadium pierwszym nie pogarsza czerniaka polega na rozsądnym korzystaniu ze słońca. Warto chronić skórę odpowiednimi kremami z filtrami. Przełom nastąpił w 2010 r., kiedy na podstawie wnikliwej analizy 20 genów w prawie 400 próbkach tkanek nowotworowych opracowano pierwsze leki na czerniaka skóry. Czerniaki są nowotworami charakteryzującymi się w ciągu ostatnich lat dużą dynamiką wzrostu zachorowań. Jednocześnie dzięki wprowadzeniu leków ukierunkowanych molekularnie i nowoczesnej immunoterapii istotnie poprawiło się rokowanie leczonych chorych. Wskaźniki pięcioletnich przeżyć wzrosły od ok. 60% na początku XXI w. do ponad 70% obecnie. Choroba ze względu na umiejscowienie wykrywana jest zwykle na wczesnym etapie zaawansowania, kiedy leczenie chirurgiczne będące postępowaniem z wyboru pozwala na trwałe wyleczenie. Jednak rokowanie chorych na czerniaki w stopniu zaawansowania III–IV nawet po doszczętnej resekcji zmian jest zróżnicowane. Postęp w farmakoterapii najbardziej widoczny jest w grupie chorych z przerzutowym czerniakiem, w której jeszcze ok. 10 lat temu mimo stosowania chemioterapii zaledwie 25% chorych przeżywało rok, a obecnie pięcioletnie przeżycie całkowite w badaniach klinicznych przekracza 40–50%. Od niedawna również systemowe leczenie uzupełniające stało się standardem postępowania. Warunkiem powodzenia leczenia jest jednak prowadzenie terapii chorego w ośrodkach, które mają pełny dostęp do diagnostyki (w tym oznaczania mutacji genu BRAF) i kompleksowego leczenia, czyli chirurgii, immunoterapii (anty-PD-1, anty-CTLA-4) oraz terapii celowanej inhibitorami BRAF/MEK. Epidemiologia i etiologia Czerniaki skóry są złośliwymi nowotworami wywodzącymi się z neuroektodermalnych komórek melanocytarnych. W ich powstawaniu najistotniejsze znaczenie ma intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego naturalnego i sztucznego, stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne oraz predyspozycje osobnicze związane z niską zawartością barwnika w skórze i uwarunkowaniami genetycznymi [1, 2]. Ryzyko zachorowania na czerniaka skóry wzrasta wraz z wiekiem, a najwięcej przypadków u obu płci – ponad jedną trzecią – notuje się pomiędzy 50. a 64. rokiem życia. Polska należy do krajów o średniej częstości występowania czerniaka, jednak w odniesieniu do ogólnej liczby zachorowań na nowotwory złośliwe czerniaki skóry występują w Polsce względnie rzadko. W 2018 r. w Krajowym Rejestrze Nowotworów (KRN) odnotowano niemal 167 500 zachorowań na nowotwory złośliwe i 101 400 zgonów z ich powodu, w tym czerniaka skóry rozpoznano u 1736 mężczyzn (2,1%) i u 1962 kobiet (2,3%). Standaryzowane współczynniki umieralności w 2018 r. osiągnęły wartości ok. 2,29 na 100 000 u mężczyzn i 1,3 na 100 000 u kobiet, co odpowiadało ok. 800 zgonom z powodu czerniaka u mężczyzn i 665 u kobiet. Czerniaki są jednak nowotworami charakteryzującymi się bardzo dużą dynamiką wzrostu zachorowań. Jak wynika z danych KRN, liczba rejestrowanych rocznie przypadków pomiędzy 2000 a 2018 r. wzrosła o blisko 1000 zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet, co odpowiada podwojeniu liczby rocznych zachorowań w tym okresie [3–5]. Ze względu na lokalizację zdecydowana większość przypadków – ok. 80% – jest rozpoznawana na wczesnym, miejscowym etapie zaawansowania, co po wdrożeniu odpowiedniego leczenia pozwala na uzyskanie ok. 70–95% przeżyć pięcioletnich. Stadium zaawansowania regionalnego i uogólnienia w momencie rozpoznania czerniaka skóry stwierdza się odpowiednio u blisko 15% i 5% chorych [1]. POLECAMY Diagnostyka i leczenie chirurgiczne Odpowiednie postępowanie diagnostyczno-lecznicze ma bardzo istotne znaczenie, dlatego zaleca się, aby było prowadzone w ramach posiadających doświadczenie, wielodyscyplinarnych zespołów. Podstawą rozpoznania czerniaków skóry jest histopatologiczne badanie całej wyciętej chirurgicznie zmiany (mikrostopniowanie I), którą usuwa się z marginesem bocznym 1–2 mm niezmienionej chorobowo skóry. Taka biopsja wycinająca pozwala na uzyskanie wiarygodnych informacji o zmianie pierwotnej, które są niezbędne do ustalenia dalszego postępowania, a których nie można otrzymać w następstwie niezalecanych biopsji aspiracyjnej cienko- lub gruboigłowej, biopsji nacinającej (wycinek) lub ścinającej (shave biopsy). U chorych na czerniaki skóry bez przerzutów najważniejszymi czynnikami rokowniczymi i warunkującymi wielkość marginesów „docięcia” blizny (radykalne leczenie ogniska pierwotnego) po biopsji wycinającej oraz kwalifikację do biopsji węzła chłonnego wartowniczego (mikrostopniowanie II) są grubość (według Breslowa) i obecność (mikro-)owrzodzenia. Biopsja węzła wartowniczego pomaga określić stopień zaawansowania choroby, wskazać osoby będące w grupie wysokiego ryzyka rozsiewu nowotworu oraz zapewnia kontrolę regionalną choroby. Biopsję tę należy wykonać jednoczasowo z radykalnym wycięciem blizny po biopsji wycinającej. Zgodnie z polskimi wytycznymi postępowania diagnostyczno-terapeutycznego z 2019 r. [1] do biopsji węzła wartowniczego kwalifikują się chorzy, których ognisko pierwotne sklasyfikowano jako kategorię pT1b–T4b według klasyfikacji TNM UICC/AJCC 2017 i u których nie stwierdza się klinicznych cech przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych i narządach odległych. U chorych, u których po biopsji wycinającej badanie przedmiotowe lub wykonane badania obrazowe wskazują na obecności podejrzanych zmian w regionalnych węzłach chłonnych, należy przed usunięciem blizny wykonać biopsję węzłów z ich oceną histologiczną. W przypadku potwierdzenia obecności przerzutu postępowaniem z wyboru jest limfadenektomia w zakresie regionalnego spływu chłonnego. Limfadenektomię należy rozważyć również po stwierdzeniu obecności przerzutów czerniaka w węzłach wartowniczych u chorych z dużym ryzykiem przerzutów w węzłach chłonnych pozawartowniczych. Obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych jest najistotniejszym czynnikiem determinującym rokowanie u chorych na czerniaki skóry. Jest to jednak grupa silnie zróżnicowana, w której pięcioletnie przeżycia wynoszą od 15 do 70%. Gorzej rokują chorzy z większą liczbą zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych, z makroprzerzutami i obecnością nacieku nowotworowego poza torebkę węzła chłonnego [1]. Obserwacja chorych po leczeniu radykalnym Ryzyko nawrotu czerniaka jest największe w ciągu pierwszych trzech lat, jednak nawroty choroby obserwuje się także po ponad 10 latach od pierwotnego leczenia. Dodatkowo u leczonych radykalnie chorych istnieje statystycznie większe ryzyko rozwoju drugiego niezależnego ogniska czerniaka oraz innego nowotworu skóry. Dlatego podstawą obserwacji po leczeniu jest badanie podmiotowe i przedmiotowe całej skóry i regionalnych węzłów chłonnych oraz okolicy blizny po wyciętym czerniaku. Taka kontrola pozwala na wykrycie ewentualnego nawrotu lokoregionalnego potencjalnie wyleczalnego metodami chirurgicznymi oraz drugiego pierwotnego nowotworu na wczesnym etapie zaawansowania. Zaleca się intensyfikację wizyt przez okres dwóch–trzech lat po radykalnym leczeniu dr chirurgicznym, z częstością i zakresem wykonywanych badań dodatkowych zależnych od indywidualnego ryzyka nawrotu choroby. Nie ma wskazań do wykonywania badań dodatkowych oprócz badania przedmiotowego u chorych po wycięciu czerniaka pT1a [1]. Leczenie uzupełniające systemowe Poprawę rokowania chorych po resekcji czerniaka zagrożonego wysokim ryzykiem nawrotu choroby (stopnie resekcyjne IIIA–IV) przyniosło zastosowanie systemowego leczenia uzupełniającego: skojarzonej terapii anty-BRAF i anty-MEK oraz immunoterapii [1, 6]. Uzupełniające leczenie dabrafenibem z trametynibem Zastosowanie 12-miesięcznego uzupełniającego leczenia dabrafenibem z trametynibem w grupie chorych z obecnością mutacji BRAF w stopniu III o wysokim ryzyku (stopień IIIA o wielkości przerzutu >1 mm oraz IIIB/C według klasyfikacji AJCC wersja 7) znacząco wydłużyło czas wolny od nawrotu choroby (RFS) w porównaniu do placebo. Po pięciu latach obserwacji nie stwierdzono nawrotu choroby u 52% chorych leczonych uzupełniająco i 36% chorych otrzymujących placebo (HR = 0,51; 95% CI 0,42–0,61) [7]. Przedstawione wcześniej trzyletnie przeżycia całkowite wyniosły 86 i 77% odpowiednio w grupie leczonych w sposób skojarzony i otrzymujących placebo, nie przekroczyły jednak założonej wyjściowo granicy statystyczności (dane niedojrzałe w momencie wstępnej analizy) [8]. Profil bezpieczeństwa dabrafenibu z trametynibem był zgodny z obserwowanym w badaniach obejmujących chorych na czerniaka w IV stopniu zaawansowania. Do najczęściej obserwowanych zdarzeń niepożądanych należały gorączka, zmęczenie, nudności i bóle głowy [8]. Obecnie terapia skojarzona anty-BRAF i anty-MEK jest uznawana za standard postępowania w opisanej wcześniej grupie chorych o dużym ryzyku nawrotu choroby. Przed kwalifikacją do leczenia konieczne jest wykonanie za pomocą zwalidowanego testu badania potwierdzającego obecność mutacji genu BRAF w materiale utrwalonym [9].Immunoterapia niwolumabem i pembrolizumabem Korzyść wynikającą z zastosowania leczenia uzupełniającego wykazano także dla immunoterapii niwolumabem i pembrolizumabem. Niwolumab w badaniu trzeciej fazy (CheckMate 238) u chorych po wycięciu przerzutów w stopniu IIIB, IIIC i IV wykazał po czterech latach obserwacji istotne zwiększenie odsetka chorych żyjących bez nawrotu choroby: czteroletnie RFS: 51,7% w stosunku do 41,2% przy zastosowaniu ipilimumabu (HR = 0,71; 95% CI 0,60-0,86; p = 0,0003), przy mniejszej toksyczności. Najczęściej obserwowano zmęczenie, biegunkę, wysypkę i nudności. Odnotowano dwa zgony związane z toksycznością leczenia ipilimumabem z powodu aplazji szpiku i zapalenia jelita grubego, nieobserwowane podczas leczenia niwolumabem [10]. Podobnie wyniki badania Keynote-054/EORTC 1325 wskazują na zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby (trzyletni RFS 63,7% vs 44,1% dla pembrolizumabu vs placebo; HR = 0,56) przy zastosowaniu rocznego leczenia uzupełniającego pembrolizumabem w grupie chorych w resekcyjnym stopniu III o większym ryzyku [11]. Od stycznia 2021 r. immunoterapia (niwolumab, pembrolizumab) lub leczenie skojarzone inhibitorami BRAF i MEK (dabrafenib z trametynibem) są dostępne w niektórych ośrodkach onkologicznych w Polsce w ramach tzw. programów lekowych dla chorych po całkowitej resekcji czerniaka skóry, która miała miejsce nie dawniej niż 16 tygodni wstecz od rozpoczęcia leczenia. Aktualne kryteria kwalifikacji do programu można znaleźć pod adresem: [9]. Leczenie chorych na nieresekcyjnego lub uogólnionego czerniaka skóry W przypadku chorych w stadium uogólnienia choroby (obecność pozaregionalnych przerzutów) najważniejszymi czynnikami rokowniczymi są lokalizacja przerzutów, aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH) oraz stan sprawności ogólnej chorego. Najgorzej w tej grupie rokują chorzy z przerzutami do ośrodkowego układu nerwowego (M1d), lepiej z cechą M1a, czyli obecnością wtórnych zmian w skórze, tkankach miękkich i pozaregionalnych węzłach chłonnych. Zły stan sprawności ogólnej oraz wyjściowo podwyższona aktywność LDH są silnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w zaawansowanych czerniakach [1, 12]. W przypadku występowania resekcyjnych, izolowanych przerzutów należy zawsze rozważyć możliwość wycięcia zmian. Leczenie chirurgiczne jest także podstawową metodą leczenia miejscowego wznowy miejscowej i przerzutów in-transit. Jednak podstawą leczenia zaawansowanej choroby w stadium uogólnienia jest obecnie leczenie systemowe: skojarzona terapia anty-BRAF i anty-MEK oraz immunoterapia [1]. Chemioterapia Cytostatykiem, który wykazał pewną, ograniczoną skuteczność w leczeniu chorych z uogólnionym czerniakiem, jest dakarbazyna, która przez lata stanowiła podstawę leczenia zaawansowanej choroby. Obiektywną odpowiedź na terapię uzyskiwało zaledwie ok. 15% chorych, a mediana czasu jej trwania wynosiła ok. czterech miesięcy. Stosowanie dakarbazyny w schematach wielolekowych nie okazało się skuteczniejsze. Wykorzystywany w drugiej linii leczenia paklitaksel w monoterapii oraz w połączeniu z karboplatyną również nie poprawiał istotnie rokowania chorych. Efekty leczenia zaawansowanego czerniaka w przeszłości, przy zastosowaniu chemioterapii, były złe. Mimo leczenia mediana czasu przeżycia chorych wynosiła zaledwie sześć miesięcy, a jedynie ok. 25% chorych przeżywało rok. Istotna zmiana dokonała się w ciągu ostatnich 10 lat wraz z wprowadzeniem leków ukierunkowanych molekularnie i immunoterapii. Obecnie stosowanie chemioterapii powinno być ograniczone do sytuacji ratunkowych po niepowodzeniu nowoczesnych terapii [1, 12]. Leczenie ukierunkowane molekularnie Rozwój genetyki i innych nauk podstawowych oraz określenie istotnych zaburzeń molekularnych towarzyszących nowotworom pozwoliły na opracowanie terapii ukierunkowanych na cel i w konsekwencji rozwój leczenia spersonalizowanego. Jednym ze szlaków, w których obrębie często dochodzi do rozwoju różnych zaburzeń molekularnych mających istotne znaczenie w rozwoju nowotworów, jest szlak sygnałowy kinaz aktywowanych mitogenami (MAPK, mitogen-activated protein kinases, inaczej RAS/RAF/MEK/ERK). Jest on odpowiedzialny za przekaźnictwo sygnału z receptorów czynników wzrostu do jądra, a przez to wpływa na regulację aktywności czynników transkrypcyjnych niezbędnych do proliferacji i różnicowania komórek. Obecność mutacji w szlaku MAPK stwierdza się w mniej więcej 75% przypadków czerniaka skóry, a dominującym, poznanym zaburzeniem w tym nowotworze jest mutacja genu kodującego kinazę BRAF. Obecnie największe znaczenie kliniczne ma obecność aktywujących mutacji somatycznych w kodonie 600 genu BRAF, które stwierdza się w blisko 50% przypadków zaawansowanych czerniaków skóry. Odkrycie znaczenia mutacji BRAF V600 BRAF (+)pozwoliło na opracowanie drobnocząsteczkowych inhibitorów kinazy serynowo-treoninowej BRAF, które charakteryz... Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów Co zyskasz, kupując prenumeratę? Roczną prenumeratę kwartalnika "Wiadomości dermatologiczne" Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję ...i wiele więcej! Sprawdź W 58 proc. przypadków udało się zatrzymać postęp choroby niemal na rok (guzy zmniejszały się co najmniej o jedną trzecią) - dotychczas nie notowano tak wysokiej skuteczności. W przypadku samego ipilimumabu zahamowanie postępu czerniaka dotyczyło tylko 19 proc. leczonych i utrzymywało się średnio przez 2,5 miesiąca. Innowacyjne leczenie chorych na zaawansowanego czerniaka obejmuje nie tylko stosowanie nowoczesnych terapii farmakologicznych. Jak podkreślają eksperci, bardzo ważne jest także właściwe zarządzanie leczeniem oraz współpraca w zespole wielospecjalistycznym. Te wszystkie możliwości zapewnia program lekowy Program lekowy dotyczący zaawansowanego czerniaka jest jednym z najbardziej innowacyjnych programów lekowych w polskiej onkologii. iStock Rocznie w Polsce na czerniaka zapada ok. 4 tys. osób. Jeżeli zostanie on wykryty na wczesnym etapie rozwoju, rokowania chorych są dobre i mają dużą szansę na powodzenie leczenia chirurgicznego. W przypadku nowotworów wykrytych w III i IV stopniu zaawansowania, oprócz leczenia chirurgicznego, chorzy wymagają terapii systemowej. Zastosowanie innowacyjnych metod leczenia u pacjentów z zaawansowanym, nieoperacyjnym i przerzutowym czerniakiem sprawia, że także oni mają szansę na wieloletnie przeżycia. Liczne badania naukowe dowiodły, że najlepsze efekty terapii w zaawansowanych czerniakach można osiągnąć, stosując leczenie systemowe w postaci immunoterapii oraz leków ukierunkowanych molekularnie. Program lekowy zapewnia dostęp do tych metod terapii, dając lekarzom możliwość stosowania leków immunokompetentnych oraz kombinacji inhibitorów BRAF/MEK. Zapisy tego programu pozwalają też na innowacyjne podejście do leczenia systemowego. Eksperci zaproszeni do programu Pro/Kontra wypowiadali się o tym, jak należy rozumieć innowacyjne podejście do leczenia zaawansowanego czerniaka i jak w praktyce, korzystając z programu lekowego należy takie leczenie prowadzić. Gośćmi „Pulsu Medycyny” byli: dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, specjalista onkologii klinicznej z Kliniki Onkologii Klinicznej Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Krakowie,prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski, kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie — Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie. Czerniak. Program lekowy Teza 1 Program lekowy dotyczący zaawansowanego czerniaka jest jednym z najbardziej innowacyjnych programów lekowych w polskiej onkologii. Najnowsze zapisy tego programu pozwalają nie tylko na zastosowanie nowoczesnej farmakoterapii, ale także na właściwe zarządzanie terapią. prof. Piotr Rutkowski: Zgadzam się z przedstawioną tezą. Program lekowy jest wynikiem kilkuletniej pracy ekspertów, skupionych na jego projektowaniu, oraz ogromnego rozwoju medycyny, który obserwowaliśmy w ostatnich latach. Tworząc zapisy tego programu, staraliśmy się skonstruować go w taki sposób, aby jak najlepiej służył lekarzom i pacjentom, był praktyczny, oddawał realia prowadzenia terapii oraz był elastyczny dla klinicystów. Po pierwsze, w programie lekowym są dostępne wszystkie opcje terapeutyczne, zarówno z zakresu immunoterapii, jak i leków ukierunkowanych molekularnie na obecność mutacji w genie BRAF. Te metody terapii zostały zakwalifikowane do kategorii pierwszej w wytycznych NCCN (National Comprehensive Cancer Network) oraz ESMO (European Society for Medical Oncology) do leczenia systemowego i uzupełniającego przerzutowego czerniaka. Po drugie, program lekowy pozwala nam w wielu sytuacjach zastosować rozwiązania, które usprawniają leczenie chorych w rutynowej praktyce klinicznej. Stosując leczenie z wykorzystaniem immunoterapii, możemy wprowadzić tzw. wakacje terapeutyczne. Oznacza to, że w momencie, gdy uzyskujemy długotrwałą kontrolę choroby, możemy odstawić czasowo lub na stałe leczenie oraz wrócić do niego, gdy zachodzi taka potrzeba. W przypadku leczenia ukierunkowanego molekularnie, w programie lekowym mamy dostępne 3 kombinacje inhibitorów BRAF/MEK: enkorafenib i binimetynib, dabrafenib i trametynib oraz najrzadziej stosowane połączenie: wemurafenib i kobimetynib. Jeśli jedna ze stosowanych kombinacji powoduje występowanie działań niepożądanych, nieakceptowalnych dla pacjenta, wówczas zapisy programu lekowego pozwalają na zmianę terapii na inne połączenie. Ponadto jeśli stosowana u pacjenta kombinacja inhibitorów BRAF/MEK przestanie działać, to zapisy programu lekowego pozwalają na ponowne zastosowanie leczenia ukierunkowanego molekularnie (tzw. ang. rechallenge). Możliwość ponownego zastosowania terapii BRAF i MEK daje nam w praktyce kolejną linię leczenia systemowego u chorych z obecnością mutacji BRAF. W praktyce rechallenge jest bardzo często stosowanym przez nas narzędziem. W ostatnim czasie opublikowane zostało także bardzo ważne doniesienie pt. „Ponowne zastosowanie (rechallenge) inhibitorów anty-BRAF i anty-MEK po progresji na immunoterapii u pacjenta z rozpoznaniem uogólnionego czerniaka”, którego współautorką jest dr hab. n. med. Bożena Cybulska-Stopa, potwierdzające skuteczność takiego schematu terapii. Bardzo istotna w programie lekowym jest także możliwość leczenia systemowego po niepowodzeniu terapii uzupełniającej. Obecnie program lekowy jest w Polsce realizowany w ponad 30 ośrodkach. O jakości tego leczenia świadczy także to, że ośrodki, które zostały zakontraktowane do jego prowadzenia, musiały wcześniej zajmować się systemową terapią przerzutowego czerniaka. Stąd też specjaliści zajmujący się w naszym kraju chorymi na ten nowotwór to bardzo doświadczeni i przygotowani do tego merytorycznie i praktycznie klinicyści. Czerniak. Program lekowy Teza 2 Wystąpienie działań niepożądanych, wywołane stosowaniem leków przeciwnowotworowych, w tym inhibitorów BRAF i MEK, zamyka chorym możliwość dalszego leczenia w programie lekowym dr hab. Bożena Cybulska-Stopa: Nie zgadzam się z przedstawioną tezą. W żadnej sytuacji nie jest tak, że droga do leczenia systemowego jest przed chorym zamykana. Program jest perłą wśród programów lekowych obowiązujących w polskiej onkologii, w którym pacjent i jego dobro są stawiane na pierwszym miejscu. W innych programach lekowych występuje dużo problemów w prowadzeniu leczenia, kwalifikacji do terapii, z którymi klinicyści muszą się mierzyć w codziennej praktyce. W przypadku programu lekowego dzięki ogromnemu nakładowi pracy prof. Piotra Rutkowskiego, który był głównym jego projektantem, formalne problemy z prowadzeniem leczenia praktycznie się nie pojawiają. W przypadku, gdy u pacjenta stwierdzimy wystąpienie powikłań związanych ze stosowanym leczeniem, które nie pozwalają na jego kontynuowanie, zapisy programu lekowego umożliwiają przejście do kolejnej linii terapii, odnotowując, że pacjent nie toleruje danej opcji. Jeśli pacjent nie toleruje inhibitorów BRAF/MEK, co może być spowodowane różnymi przyczynami, a od tych leków zaczynaliśmy leczenie, to w drugiej linii możemy przejść do leczenia immunoterapią. Zatem wystąpienie toksyczności nie odbiera nam szansy na kontynuowanie terapii, a otwiera możliwość zastosowania kolejnej linii leczenia. Oczywiście, decyzję o kontynuacji leczenia determinuje aktualny stan pacjenta. Lekarz decydujący się zakwalifikować chorego do kolejnej linii terapii dokonuje wnikliwej oceny jego stanu i podejmuje decyzję o możliwości kontynuacji leczenia na podstawie kryteriów zawartych w programie lekowym. Do dalszej linii terapii kwalifikujemy tylko chorych w stanie ogólnym dobrym, którzy będą mogli znieść kolejne leczenie przeciwnowotworowe i w przypadku których nie przewidujemy, aby jego kontynuacja mogła doprowadzić do poważnych powikłań zagrażających życiu i zdrowiu pacjenta. Czerniak. Program lekowy Teza 3 Prowadzenie innowacyjnego leczenia czerniaka spoczywa tylko na barkach onkologów klinicznych. prof. Piotr Rutkowski: Nie zgadzam się z przedstawioną tezą. Jednym z wymogów współczesnej onkologii i elementów innowacyjnego prowadzenia terapii przeciwnowotworowej jest stosowanie leczenia wielospecjalistycznego. Dzięki niemu uzyskujemy dużo lepsze wyniki długoterminowe, ale oprócz tego znacznie lepiej radzimy sobie z powikłaniami leczenia przeciwnowotworowego. Podczas długoterminowego leczenia przerzutowego czerniaka stosujemy również metody terapii lokoregionalnej w postaci radioterapii stereotaktycznej czy chirurgii. Takie wielokierunkowe postępowanie poprawia wyniki całego procesu leczniczego. W praktyce nie jest możliwe realne ustalenie planu leczenia lub zareagowanie na daną sytuację kliniczną bez zaangażowania zespołu wielospecjalistycznego, jeżeli chcemy leczyć czerniaka innowacyjnie, zgodnie z aktualnymi wytycznymi światowych towarzystw naukowych. Ośrodki prowadzące leczenie w programie lekowym to placówki skupiające lekarzy różnych specjalności, tworzących wspólnie zespół wielospecjalistyczny dedykowany do leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka. Innym problemem, który warto poruszyć, mówiąc o współpracy wielospecjalistycznej w prowadzeniu chorych z czerniakiem, jest postępowanie z działaniami niepożądanymi. Zarówno przy leczeniu z wykorzystaniem immunoterapii, jak i kombinacji inhibitorów BRAF/MEK występują bardzo specyficzne objawy uboczne. Oczywiście, onkolodzy kliniczni są świadomi tych działań niepożądanych i przygotowani na ich wystąpienie. Wspólnie z dr hab. Bożeną Cybulską--Stopą wydaliśmy zalecenia, w których szczegółowo opisujemy ścieżkę postępowania w przypadku wystąpienia powikłań związanych ze stosowaniem immunoterapii czy leczenia ukierunkowanego molekularnie. Należy jednak przyznać, że leczenie wszystkich powikłań, które mogą pojawić się w czasie stosowania terapii przeciwnowotworowej, nie jest możliwe w ośrodku onkologicznym. Dlatego onkolodzy kliniczni, prowadząc takie leczenie, często korzystają ze wsparcia i pomocy lekarzy innych specjalności, w tym: neurologów, kardiologów, nefrologów, pulmonologów, dermatologów, endokrynologów oraz innych specjalistów. Często pacjenci, z uwagi na charakter występujących u nich działań niepożądanych, wymagają długoterminowej opieki specjalistycznej, która realizowana jest poza ośrodkiem onkologicznym. Archiwum“Ośrodki prowadzące leczenie w programie lekowym to placówki skupiające lekarzy różnych specjalności, tworzących wspólnie zespół wielospecjalistyczny dedykowany do leczenia chorych na zaawansowanego czerniaka” - prof. Piotr Rutkowski. Czerniak. Program lekowy Teza 4 Wybierając strategię postępowania terapeutycznego opartą na stosowaniu inhibitorów BRAF i MEK, powinno się sięgać w I linii leczenia po połączenia najskuteczniejsze, ale także najlepiej tolerowane przez chorych. Wybór terapii powinien też uwzględniać choroby współistniejące, na które cierpi pacjent. prof. Piotr Rutkowski: Zgadzam się z przedstawioną tezą. W praktyce klinicznej zawsze powinniśmy wybrać dla chorego leczenie, które jest w jego przypadku najlepsze. Sama skuteczność terapii jest jednym z aspektów branych pod uwagę, ale z drugiej strony, decydując się na konkretny rodzaj terapii, musimy znać odpowiedź na pytanie, czy naszym postępowaniem nie zaszkodzimy pacjentowi. Innowacyjne leczenie zaawansowanych chorób nowotworowych oparte jest dziś na terapii personalizowanej. Zatem dobierając leczenie do konkretnego chorego, musimy zawsze zastanowić się, czy będzie ono nie tylko najskuteczniejsze, ale również najbezpieczniejsze, która opcja spowoduje u tego pacjenta najmniej działań niepożądanych. Decydując o doborze terapii, bierzemy pod uwagę występujące u pacjenta choroby dodatkowe oraz przyjmowane przez niego leki. Pamiętajmy, że zarówno przy stosowaniu immunoterapii, jak i terapii celowanej musimy spojrzeć na pacjenta całościowo i zaordynować leki, które nie będą kolidowały z chorobami dodatkowymi czy z przyjmowanymi farmaceutykami. W przypadku kandydatów do leczenia immunoterapią, występowanie chorób o podłożu autoimmunologicznym, np. wrzodziejącego zapalenie jelita, wyklucza ze schematu terapeutycznego zawierającego leki immunokompetentne. Zastosowanie leczenia opartego na immunoterapii może być związane u takiego chorego z wywołaniem poważnej autoagresji organizmu i wystąpieniem dalszych, nieodwracalnych, ciężkich powikłań. Podobnie jest w przypadku inhibitorów BRAF/MEK. Pacjenci z poważnymi chorobami kardiologicznymi nie są kandydatami do leczenia z wykorzystaniem leków ukierunkowanych molekularnie. Jeśli przy doborze terapii będziemy brać pod uwagę tylko jej skuteczność, to możemy zaordynować choremu leczenie, które wywoła więcej szkód niż korzyści. We właściwej kwalifikacji pacjenta do określonej terapii dostępnej w programie lekowym bardzo ważne jest działanie zespołowe, skupiające lekarzy różnych specjalności, patrzących na pacjenta z perspektywy różnych schorzeń i różnych dziedzin medycyny. Kwalifikując do programu lekowego pacjenta, u którego stwierdza się współistnienie innych chorób, dobrze jest skorzystać z doświadczenia innego specjalisty, aby upewnić się, że nie zaszkodzimy naszemu choremu. Również w momencie, gdy pojawią się u niego powikłania, pomoc lekarza innej specjalności jest nieoceniona, daje nam zaplecze do leczenia toksyczności terapii przeciwnowotworowej. Jeśli nie dysponujemy wsparciem innego specjalisty, bezpieczniej jest zakwalifikować pacjenta do terapii mniej obciążającej. Ponadto decydując o doborze leczenia systemowego w zaawansowanym czerniaku, powinniśmy także spojrzeć na pacjenta w ujęciu jego najbliższych. Powinniśmy zastanowić się, czy rodzina pacjenta jest w stanie mu pomóc, gdy wystąpią u niego działania niepożądane, czy jest w stanie zaopiekować się tym chorym, ale także zareagować odpowiednio, kiedy stan pacjenta będzie niepokojący. Także jeśli do naszego ośrodka zgłasza się pacjent, który przyjechał z daleka, nie ma w pobliżu miejsca swojego zamieszkania placówki prowadzącej leczenie w programie lekowym, to zawsze bezpieczniej jest zaordynować takiemu choremu terapię mniej obciążającą, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań. Czerniak. Program lekowy Teza 5 Inhibitory BRAF/ MEK wykazują skuteczność w I linii leczenia tylko u pacjentów z potwierdzoną obecnością mutacji BRAF i tylko w masywnych guzach. prof. Piotr Rutkowski: Nie zgadzam się z prezentowaną tezą. W chwili obecnej bardzo często preferowanym sposobem leczenia w I linii w przerzutowym czerniaku jest immunoterapia, najczęściej skojarzona. Ale u części chorych także w I linii leczenia preferujemy wykorzystanie inhibitorów BRAF/MEK. Musimy jednak pamiętać, że leczenie skojarzone jest leczeniem najbardziej obciążającym, jego stosowanie wiąże się z największa liczbą powikłań. Szacujemy, że tylko 50 proc. pacjentów kwalifikuje się na wstępie do terapii skojarzonej z wykorzystaniem leków immunokompetentnych. Druga grupa to pacjenci, którzy nie kwalifikują się do leczenia skojarzoną immunoterapią. W ich przypadku możemy wybierać pomiędzy leczeniem z wykorzystaniem przeciwciał anty PD-1 w monoterapii lub inhibitorów BRAF/MEK. Oczywiście, część chorych, z uwagi na przeciwwskazania do stosowania terapii, nie będzie mogła zostać zakwalifikowana do leczenia przeciwciałami anty PD-1 w monoterapii. Nie zawsze będą to chorzy z bardzo zaawansowaną chorobą, a jednak będą oni kwalifikowani do leczenia inhibitorami BRAF/MEK przy obecności BRAF. Inną grupą pacjentów na wstępie kwalifikowanych do leczenia z wykorzystaniem terapii ukierunkowanych molekularnie są chorzy bardzo obciążeni. Warto zauważyć, że w przypadku chorób współistniejących toksyczność jest dużo wyższa przy zastosowaniu immunoterapii niż inhibitorów BRAF/MEK. Dlatego naturalnym wyborem jest tu terapia ukierunkowana molekularnie. Inhibitory BRAF/MEK wybieramy również w sytuacjach, gdy pacjent nie wykazuje wystarczającej współpracy z lekarzem i boimy się zastosować u niego immunoterapię. W takim przypadku nasza decyzja nie jest uzależniona od wielkości guza czy dynamiki procesu nowotworowego, ale od obawy o bezpieczeństwo chorego. Pamiętajmy także, że istnieje pewna grupa pacjentów, którzy preferują leczenie za pomocą tabletek i nie chcą lub boją się przyjmowania wlewów. Tu również pojawia się aspekt personalizowanego leczenia, innowacyjnego, dopasowanego do potrzeb, oczekiwań i możliwości pacjenta. Dzięki temu, że w programie lekowym mamy szeroki wachlarz opcji terapeutycznych, zarówno terapie tabletkowe (inhibitory BRAF/MEK), jak i w formie wlewów (immunoterapia), to leczenie może zostać dopasowane do konkretnego chorego i konkretnej sytuacji. Ponadto warto zauważyć, że długoterminowa skuteczność inhibitorów BRAF/MEK jest znacznie lepsza, gdy u pacjenta występuje mniej czynników związanych ze złym rokowaniem. Wśród tych czynników wymienia się: wysoki poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH), dużą liczbę ognisk komórek nowotworowych. Zatem jeśli chory kwalifikuje się do aktywnego leczenia systemowego, to w I linii, niezależnie od masy guza, możemy sięgać po inhibitory BRAF/MEK u pacjentów z potwierdzoną obecnością mutacji w genie BRAF. Archiwum“Profil toksyczności połączenia enkorafenibu z binimetynibem, w stosunku do innych inhibitorów BRAF/MEK dostępnych w programie lekowym, jest zdecydowanie bardziej korzystny” - dr hab. Bożena Cybulska-Stopa. Czerniak. Program lekowy Teza 6 Enkorafenib i binimetynib to kombinacja inhibitorów BRAF/MEK chętnie wybierana przez klinicystów w I linii leczenia zaawansowanego czerniaka z uwagi na najkorzystniejszy profil toksyczności. dr hab. Bożena Cybulska-Stopa: Zgadzam się z zaprezentowaną tezą. Profil toksyczności połączenia enkorafenibu z binimetynibem, w stosunku do innych inhibitorów BRAF/MEK dostępnych w programie lekowym, jest zdecydowanie bardziej korzystny. Ważna jest nie tylko mniejsza toksyczność, ale także skuteczność tego leczenia, ponieważ jak wykazały ostatnie badania — mediana przeżycia przy zastosowaniu omawianej kombinacji wynosi blisko 3 lata. Pacjenci, którzy otrzymują enkorafenib i binimetynib, mają zatem szansę na długotrwałe przeżycia. Ponadto w najnowszych analizach dotyczących enkorafenibu i binimetynibu wykazano, że kombinacja ta charakteryzuje się najlepszymi wynikami dotyczącymi również 5-letnich przeżyć, które stanowią blisko 35 proc. Na podstawie przytoczonych przez prof. Piotra Rutkowskiego informacji widzimy, że istnieje liczna grupa chorych, która bardzo dużo zyskuje na zastosowaniu inhibitorów BRAF/MEK w I linii leczenia, a enkorafenib z binimetynibem jest tą terapią, która tym pacjentom przynosi najwięcej korzyści. PRZECZYTAJ TAKŻE: Czerniak - rewolucyjny postęp w leczeniu chorych Potrzeba większej świadomości społecznej dotyczącej czerniaka Dermoskopia jest podstawowym badaniem w diagnostyce czerniaka Rozpoznanie patomorfologiczne przesądza o rokowaniu w czerniaku
Poznaj objawy czerniaka złośliwego towarzyszące zmianom skórnym. Objawy czerniaka podpaznokciowego. Objawy związane z przerzutami czerniaka w węzłach chłonnych. Objawy związane z przerzutami w narządach w zaawansowanej chorobie. Samopoczucie chorych na czerniaka. Jeśli masz niepokojące objawy - zbadaj swoje znamiona.
„Jeszcze dekadę temu nie odważyłbym się powiedzieć, że chorzy na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka mają szansę przeżycia kilku, a nawet kilkunastu lat. Dziś wiem, że dzięki nowoczesnym terapiom i zmianom w opiece nad pacjentem onkologicznym, jest to możliwe. Co więcej, w naszej klinice u znacznej liczby tych pacjentów obserwujemy wieloletnie remisje, a zaawansowany czerniak z choroby śmiertelnej staje się schorzeniem przewlekłym” — podkreśla prof. dr hab. n. med. Piotr Rutkowski. Rozmawiamy z nim o zmianach, jakie w ostatnich latach zaszły w programie lekowym dla chorych na czerniaka w Polsce. O KIM MOWAProf. dr hab. n. med. Piotr Rutkowskijest specjalistą w dziedzinie chirurgii ogólnej i onkologicznej, kierownikiem Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie— Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie, przewodniczącym rady naukowej Akademii Czerniaka, wiceprzewodniczącym Rady Naukowej NIO, pełnomocnikiem dyrektora NIO w Warszawie ds. badań klinicznych oraz Narodowej Strategii Onkologicznej. Czerniak to złośliwy nowotwór skóry znany nie tylko lekarzom specjalistom czy lekarzom rodzinnym, ale też pacjentom. Przypomnijmy, jakie są kryteria jego rozpoznania. Większość zmian skóry, które mogą okazać się zmianami nowotworowymi, dermatolodzy, onkolodzy czy chirurdzy onkologiczni potrafią rozpoznać gołym okiem. W momencie takiego podejrzenia lekarze kwalifikują pacjentów do dalszej diagnostyki. W przypadku czerniaka wyróżnia się także określone cechy zmiany, które mogą wskazywać, że mamy do czynienia właśnie z tym nowotworem. Dodatkowo w gabinetach specjalistycznych lekarze dysponują sprzętem (dermatoskop), umożliwiającym ustalenie dokładnego rozpoznania na najwcześniejszym etapie choroby. Opracowany system ABCD(E) pozwala na wstępną identyfikację części czerniaków na podstawie badania klinicznego bez użycia dodatkowych metod diagnostycznych. Wstępna identyfikacja części czerniaków na podstawie zmian skórnych - system ABCD(E)A (asymmetry) — asymetria (czerniak jest asymetryczny względem każdej osi, w odróżnieniu od łagodnych zmian, które zwykle są okrągłe lub owalne, a także prezentuje obraz nieregularny, złożony z wyniosłości określanych mianem wysp);B (borders) — brzegi nierówne i postrzępione;C (color) — kolor różnorodny (od jasnobrązowego do czarnego lub stalowego), z nierównomiernym rozkładem barwnika i często z jego punktowymi depozytami (dobrze widoczne w badaniu dermatoskopowym);D (diameter) — średnica >5 mm lub (dynamics) dynamika zmian morfologicznych w guzie;E (extension lub evolution) — uwypuklenie powierzchni ponad poziom otaczającego zmianę naskórka. Cienkie czerniaki (grubość ≤1 mm według skali Breslowa) nie tworzą wyczuwalnego palpacyjnie zgrubienia w porównaniu z prawidłową skórą w otoczeniu zmiany; ważniejsze od uwypuklenia zmiany pierwotnej jest powiększanie średnicy (extension lub evolution).Źródło: Rutkowski P., Wysocki Nasierowska-Guttmejer A. et al.: Cutaneous melanomas. Oncol. Clin. Pract. 2019; 15. DOI: W Polsce rocznie wykrywa się ok. 4 tys. nowych zachorowań na czerniaka. Wciąż jednak rozpoznaje się u nas więcej zaawansowanych postaci tego nowotworu niż w innych krajach europejskich. Czym to jest spowodowane? Zwykle w chwili rozpoznania czerniak ma charakter zmiany miejscowej. W miarę rozwoju nacieka coraz większe warstwy skóry oraz daje przerzuty w bliższym lub dalszym sąsiedztwie guza pierwotnego, węzłów chłonnych, a także odległe — drogą naczyń chłonnych lub krwionośnych. Około 80 proc. czerniaków rozpoznawanych w Polsce to nowotwory o charakterze miejscowym, kwalifikujące się do leczenia operacyjnego. Pozostała część to czerniaki w stadium regionalnego zaawansowania i uogólnienia. Występują one pierwotnie jedynie u odpowiednio ok. 15 proc. i 5 proc. chorych. Wydawać by się mogło, że grupa pacjentów z rozsianym i uogólnionym nowotworem jest stosunkowo niewielka, ale w Polsce odsetek rozpoznań takich czerniaków jest średnio o 10 pkt procentowych wyższy niż w innych krajach europejskich. Odsetek przeżyć 5-letnich tych chorych w naszym kraju wynosi 65-70 proc., w krajach Europy Zachodniej — ponad 85 proc., a w Stanach Zjednoczonych — ponad 90 proc. Niepokojące jest także to, że liczba zachorowań na czerniaka w ostatnich czterech dekadach rośnie. Od roku 1980 do 2010 liczba zachorowań zwiększyła się niemal trzykrotnie. Trudno jednoznacznie stwierdzić, z jakiego powodu w Polsce rozpoznajemy czerniaka później. Wśród czynników mających na to wpływ można wymienić: zbyt późną zgłaszalność pacjentów do gabinetów specjalistycznych, długie kolejki do lekarzy dermatologów czy chirurgów onkologicznych. Ponadto nadal zbyt niska jest świadomość pacjentów dotycząca przyczyn powstawania nowotworów skóry, z czego wynika zwiększona liczba zachorowań w ostatnich kilkudziesięciu latach. I choć wydaje się, że solarium i intensywne opalanie bez odpowiedniej ochrony, będące główną przyczyną powstawania nowotworów skóry, stały się już niemodne, to jednak wielu naszych pacjentów przyznaje, że ciągle z nich korzysta lub nadmiernie korzystało w przeszłości. Zatem mimo iż czerniak jest nowotworem znanym, wiele mówi się o nim w mediach, także tych codziennie dostępnych dla sporej grupy społeczeństwa, to wciąż istnieje ogromna potrzeba edukacji na ten temat. Zadaniem lekarzy jest przypominanie pacjentom o konieczności samokontroli zmian pojawiających się lub już występujących na ciele. Dodatkowo lekarze wszystkich specjalności, jeśli tylko mają taką możliwość, powinni obejrzeć ciało pacjenta, a w momencie zauważenia niepokojących zmian, skierować daną osobę do odpowiedniego specjalisty. Z danych epidemiologicznych wynika, że czerniak w stadium rozsianym i uogólnionym występuje u ok20 proc. chorych. Czy wszyscy oni wymagają nowoczesnej farmakoterapii? Decyzję o doborze leczenia u pacjenta chorującego na czerniaka najczęściej podejmuje się na podstawie wyniku badania histopatologicznego, które wykonujemy podczas biopsji wycinającej zmianę. Po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego wdrażane jest leczenie zgodne z oceną stopnia zaawansowania nowotworu. Część pacjentów, u których wynik badania histopatologicznego potwierdza chorobę miejscową, kończy leczenie na usunięciu zmiany, pozostając pod opieką specjalisty. Istnieje także grupa chorych, która po biopsji wycinającej kwalifikuje się do dalszego leczenia chirurgicznego, a następnie terapii adiuwantowej (uzupełniającej). Ta ostatnia ma zabezpieczyć pacjenta przed nawrotem choroby miejscowej i rozwojem choroby uogólnionej. U osób, u których już na początku stwierdza się chorobę rozsianą lub dochodzi do rozwoju zmian wtórnych, stosowane jest leczenie systemowe. Nowoczesne terapie wykorzystuje się zatem nie tylko u chorych z nieoperacyjnym czy uogólnionym czerniakiem, ale także jako leczenie uzupełniające u pacjentów z gorszym rokowaniem. Trzeba także pamiętać o chorych, u których dochodzi do nawrotu nowotworu po leczeniu operacyjnym, ponieważ oni również potrzebują farmakoterapii. Grupa chorych wymagających leczenia farmakologicznego jest więc znacznie liczniejsza od tej, u której stwierdza się chorobę pierwotnie uogólnioną. W programie lekowym dla chorych na czerniaka zachodziły w ostatnich latach zmiany. Czy obecnie obowiązujący w Polsce program zaspokaja wszystkie potrzeby pacjentów z tym nowotworem? Faktycznie, obowiązujący w Polsce program lekowy leczenia czerniaka w ostatnich latach bardzo się zmieniał. Możliwości terapeutyczne lekarzy, szczególnie w 2020 r. i na początku 2021 r., zostały poszerzone o terapie, o dostęp do których od lat postulowaliśmy. Dziś możemy powiedzieć, że program lekowy ( leczenia czerniaka zaspokaja wszystkie potrzeby lekarzy i chorych. Są w nim nie tylko leki, ale także rozwiązania systemowe, które pozwalają na leczenie zgodne z najnowszą wiedzą medyczną. Jednym z takich rozwiązań, wprowadzonym w styczniu 2021 r., na które czekaliśmy od ponad 2 lat, jest dostęp do terapii uzupełniają- cej. Dotychczas była ona możliwa jedynie w ramach Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych (RDTL), co nie było trafnym rozwiązaniem. Ubiegły rok przyniósł również istotne zmiany w programie lekowym. Przede wszystkim nastąpiło poszerzenie dostępu do immunoterapii i terapii celowanej dla chorych w IV stopniu zaawansowania czerniaka, wprowadzono także zmiany systemowe, które pozwalają na dopasowanie terapii do indywidualnych potrzeb pacjenta. Obowiązujący w Polsce od stycznia program lekowy leczenia czerniaka jest kompletny, czekamy teraz na pierwsze efekty prowadzonych u chorych terapii. Mamy nadzieję, że będą one równie zadowalające, jak te prezentowane w wynikach badań klinicznych. Onkologia Ekspercki newsletter z najważniejszymi informacjami dotyczącymi leczenia pacjentów onkologicznych ZAPISZ MNIE Dlaczego możliwość zastosowania terapii adiuwantowej dzięki wykorzystaniu trybu RDTL, jak pan powiedział, to nie najlepsze rozwiązanie? Założeniem RDTL, a obecnie Funduszu Medycznego jest umożliwianie terapii chorym, dla których nie ma dostępnej opcji terapeutycznej w programie lekowym, a leczenie mogące im przynieść korzyść jest bardzo kosztowne. Rozwiązanie to miało zaadresować bardzo indywidualne potrzeby pacjentów, a nie wypełniać luki w programie lekowym. Szacuje się, że terapia adiuwantowa powinna obecnie trafiać do ok. 800-900 chorych na czerniaka w Polsce. Jest to zatem dość liczna grupa pacjentów, wymagających leczenia, które zabezpieczy ich przed nawrotem choroby lub rozwojem choroby uogólnionej. W 2020 r. do takiego leczenia było zakwalifikowanych ok. 400 pacjentów, a więc ponad połowa go nie otrzymywała, choć dostęp do niego zapewniał teoretycznie RDTL. W przeszłości otrzymanie zgody na stosowanie leczenia uzupełniającego wymagało czasu. Lekarz musiał wypełnić stosowną dokumentację, wysłać ją do Ministerstwa Zdrowia i poczekać na odpowiedź. Wniosek lekarza podlegał analizie i ocenie konsultanta wojewódzkiego lub krajowego, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji oraz ministra zdrowia. Choć trudno mi przytoczyć przypadek odmowy dostępu do terapii adiuwantowej w ramach RDTL, pamiętam jednak sytuacje, gdy u pacjentów czekających na odpowiedź resortu zdrowia, dochodziło do istotnej progresji choroby. Jak długo trwa obecnie procedura uzyskania dostępu do terapii uzupełniającej? W przypadku chorób nowotworowych, szczególnie tych o dużej agresywności, jaką jest zaawansowany czerniak, nie mamy czasu na wypełnianie tak wielu formalności. Dla chorego każdy dzień zwłoki w podaniu terapii może później przekładać się na jego rokowanie. Aktualnie w programie lekowym widnieje zapis, że chory na czerniaka, zakwalifikowany do leczenia uzupełniającego w postaci immunoterapii, powinien je rozpocząć nie później niż 16 tygodni po całkowitej resekcji zmiany. Widzimy zatem, że czas od momentu resekcji do rozpoczęcia terapii nie jest bez znaczenia. Trudno mi wyjaśnić, dlaczego leczenie adiuwantowe otrzymywało tylko 400 z 900 teoretycznie kwalifikujących się w Polsce chorych. Co stało się z pozostałymi 500? Dlaczego w ich przypadku nikt nie wnioskował o RDTL? Sama procedura polega na wypełnianiu kolejnych dokumentów przez lekarza i sekretariat. W dodatku zostało to ułatwione w czasie pandemii COVID-19 i wniosek można obecnie wypełnić online. Ale i tu potrzebny jest czas, którego lekarze na oddziałach onkologicznych nie mają zbyt wiele. Stąd też bardzo cieszy nas decyzja Ministerstwa Zdrowia, pozwalająca na poszerzenie programu lekowego i wręcz natychmiastowy dostęp do terapii adiuwantowej dla wszystkich chorych z gorszym rokowaniem po leczeniu operacyjnym. Mam głęboką nadzieję, że od teraz każdy chory na czerniaka, kwalifikujący się do leczenia uzupełniającego, będzie mógł je otrzymać w każdym szpitalu realizującym program lekowy Na czym polega leczenie uzupełniające w przypadku czerniaka? Terapia adiuwantowa jest postępowaniem uzupełniającym, stosowanym po zasadniczym leczeniu przeciwnowotworowym, w przypadku czerniaka — po chirurgicznym wycięciu zmiany. Aby zastosować leczenie uzupełniające, najpierw konieczne jest wycięcie nowotworu. W czerniaku najczęściej stosowanym leczeniem uzupełniającym jest immunoterapia. W programie lekowym od 2021 r. mamy dostęp do dwóch leków: pembrolizumabu i niwolumabu oraz skojarzonej terapii ukierunkowanej molekularnie w postaci debrafenibu i trametynibu (przy obecności mutacji BRAF). Leczenie uzupełniające stosuje się w celu wyeliminowania mikroprzerzutów, zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej lub przerzutów odległych, a tym samym poprawy rokowania chorego. Terapia adiuwantowa ma zniszczyć komórki rakowe, których nie udało się wyciąć, co zdecydowanie zmniejsza ryzyko nawrotu nowotworu, miejscowej wznowy lub zgonu pacjenta. Od czego zależy, czy chory zakwalifikowany do tego postępowania otrzyma leczenie celowane, czy immunoterapię? Kryteria kwalifikacji do programu lekowego oraz wyniki badań klinicznych wskazują, że terapia adiuwantowa w postaci leczenia ukierunkowanego molekularnie powinna być stosowana u pacjentów z potwierdzoną mutacją BRAF V600 w komórkach nowotworowych. Użycie jej w tej grupie chorych przynosi większe korzyści terapeutyczne. W przypadku immunoterapii leczenie może być stosowane niezależnie od statusu tej mutacji. Stosowanie terapii adiuwantowej przekłada się nie tylko na korzyści terapeutyczne, ale także ekonomiczne. Z czego one wynikają? Terapia adiuwantowa, zarówno z wykorzystaniem immunoterapii, jak i skojarzonych inhibitorów BRAF i MEK, to leczenie, które wiąże się z pewnymi skutkami ubocznymi. Większość chorych jednak podczas leczenia zachowuje pełną sprawność, jest aktywna zawodowo i społecznie. Ich dobra kondycja zdrowotna przekłada się na niską absencję chorobową. Ograniczona zostaje także liczba dni hospitalizacji, niwelowane są koszty wynikające z konieczności zastosowania leczenia w przypadku wystąpienia nawrotu choroby lub jej uogólnienia. Stosowanie terapii uzupełniającej wiąże się zatem nie tylko z korzyściami terapeutycznymi, ale także ekonomicznymi. Panuje przekonanie, że immunoterapia stała się przełomem w leczeniu chorych na nowotwory. Czy tak jest też w przypadku czerniaka? Jeszcze dekadę temu nie odważyłbym się powiedzieć, że chorzy na zaawansowanego, nieoperacyjnego czerniaka mają szansę przeżycia kilku, a nawet kilkunastu lat. Dziś wiem, że dzięki nowoczesnym terapiom i zmianom w opiece nad pacjentem onkologicznym, jest to możliwe. Co więcej, w naszej klinice u znacznej liczby tych pacjentów obserwujemy wieloletnie remisje, a zaawansowany czerniak z choroby śmiertelnej staje się schorzeniem przewlekłym. Immunoterapia ma ogromny udział w tym sukcesie terapeutycznym. Biorąc pod uwagę tylko wyniki badań dotyczące terapii adiuwantowej widzimy, że stosowanie immunoterapii korzystnie wpływa na rokowania pacjentów, co przekłada się na znaczne wydłużenie ich życia. BADANIE KEYNOTE-054 - Istotnie niższe ryzyko nawrotu chorobyDo badania KEYNOTE-054 włączono 1019 chorych na czerniaka w stopniu zaawansowania IIIA-IIIC (według 7. edycji klasyfikacji TNM), których poddano całkowitej resekcji nowotworu. Chorych losowo przydzielono w stosunku 1:1 do ramienia z pembrolizumabem podawanym co trzy tygodnie lub placebo przez maksymalnie 12 miesięcy do wystąpienia nawrotu choroby lub nieakceptowalnej pierwszorzędowy punkt końcowy uznano przeżycie bez nawrotu choroby, definiowane jako wystąpienie przerzutów lub zgonu pacjenta. Ryzyko nawrotu choroby w grupie pacjentów leczonych pembrolizumabem było o 43 proc. niższe niż u pacjentów otrzymujących placebo, a wynik osiągnął istotność statystyczną. Korzyść z zastosowania pembrolizumabu obserwowano niezależnie od ekspresji czasu przeżycia bez nawrotu choroby wyniosła 20,4 miesiąca w ramieniu z placebo i nie została osiągnięta w ramieniu z pembrolizumabem. U 76 proc. chorych pembrolizumab stosowano przez 6 miesięcy lub dłużej. Z uwagi na działania niepożądane leczenie tym preparatem przerwano u 14 proc. chorych. Podobne wyniki osiągnięto w subpopulacji pacjentów z potwierdzoną obecnością ekspresji PD-L1 oraz mutacji BRAF V600E lub V600K, gdzie ryzyko wystąpienia nawrotu choroby było istotnie statystycznie niższe w grupie pacjentów przyjmujących pembrolizumab w porównaniu do Eggermont Blank Mandala M., et al.: Adjuvant pembrolizumab versus placebo in resected stage III melanoma. N. Engl. J. Med. 2018; 378:1789-801. DOI:
Przykładem jest sytuacja epidemiologiczna w krajach o wysokiej zachorowalności na ten nowotwór, gdzie dzięki wysokiej świadomości onkologicznej społeczeństwa i wyczuleniu lekarzy, zwłaszcza pierwszego kontaktu, na różnicowanie zmian barwnikowych i wczesne rozpoznawanie czerniaka skóry, ponad 90% przypadków diagnozowanych jest w okresie wzrostu miejscowego (ograniczonego do skóry

Czerniak złośliwy skóry - Melanoma malignum - klasyfikacja i leczenie Stosowane są dwie klasyfikacje, z których jedna ocenia głębokość naciekania poszczególnych warstw skóry (klasyfikacja Clarka), zaś druga ocenia głębokość naciekania skóry w milimetrach (klasyfikacja według Breslow) - zalecana jako podstawowa klasyfikacja oceny zaawansowania miejscowego czerniaka. Klasyfikacja Clarka: I° – czerniak ograniczony do naskórka II° – czerniak nacieka warstwę brodawkowata skóry III° – czerniak dochodzi do warstwy siateczkowatej skóry, ale bez jej naciekania IV° – czerniak nacieka warstwę siateczkowatą V° – czerniak nacieka tkankę podskórną W ocenie rokowania ważniejsza jest klasyfikacja Breslow, która jest bardziej wiarygodna aniżeli klasyfikacja Clarka. Ta ostatnia jest pomocna przy ocenie czerniaka do 1 mm grubości (różnicowanie pomiędzy II° i III° według Clarka). Rys. 1. Klasyfikacja patomorfologiczna czerniaka wg Breslow: Wyróżnia się następujące postacie kliniczne czerniaka: postać powierzchowna (typ powierzchowny – SSM – superficial spreading melanoma) postać guzowata (typ guzowaty – NM – nodular melanoma) czerniak w plamie soczewicowatej (LMM – lentigo malignant melanoma) czerniak dosiebnych części ciała: - czerniak powierzchni dłoniowej lub podeszwowej (acral lentiginous melanoma) - czerniak podpaznokciowy (melanoma subunguale) Zobacz zdjęcia - atlas czerniaka Najczęstsza postacią jest typ powierzchowny SSM, stanowiący około 70% wszystkich czerniaków. Typ guzowaty NM stanowi 10% do 20%, czerniak w plamie soczewicowatej około 5% i czerniak dosiebnych części kończyn 5% przypadków. Podstawowym systemem klasyfikacji klinicznej czerniaka jest skala TNM. Ocenie poddaje się stopień zaawansowania miejscowego, ocenianego zarówno według klasyfikacji Breslow, a także obecność owrzodzenia w obrębie czerniaka, ilość figure podziału w mm2 (Indeks Mitotyczny - IM) i występowanie ognisk satelitarnych (ogniska czerniaka występujące w odległości do 2 cm od brzegu ogniska pierwotnego). Ogniska występujące w większej odległości niż 2 cm określamy jako przerzuty in-transit. Następnym ocenianym elementem są przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych (cecha N - nodule) oraz obecność przerzutów odległych (cecha M – metastases). T (tumor) - guz pierwotny nowotworu Txnie można ocenić guza pierwotnego T0nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Tisczerniak in-situ (Clark I°) (atypowa hyperplasia melanocytarna, dysplazja znacznego stopnia, czerniak bez cech naciekania) T1guz o grubości 1,0 mm lub mniejszej T1aguz o grubości do 0,8 mm bez owrzodzenia T1bguz o grubości do 0,8 mm z owrzodzeniem lub guz o grubości > 0,8 mm i ≤ 1,0 mm z owrzodzeniem lub bez owrzodzenia T2guz o grubości > 1,0 mm do 2,0 mm T2aguz o grubości > 1,0 mm do 2,0 mm, bez owrzodzenia T2bguz o grubości > 1,0 mm do 2,0 mm, z owrzodzeniem T3guz o grubości > 2,0 mm do 4,0 mm T3aguz o grubości > 2,0 mm do 4,0 mm, bez owrzodzenia T3bguz o grubości > 2,0 mm do 4,0 mm, z owrzodzeniem T4guz o grubości > 4 mm T4aguz o grubości > 4,0 mm, bez owrzodzenia T4bguz o grubości > 4,0 mm, z owrzodzeniem N (lymph nodes) - stan regionalnych węzłów chłonnych Nxbrak możliwości oceny węzłów chłonnych N0brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym lub przerzuty (in-transit lub satelitarne) bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1amikroprzerzuty do 1 węzła chłonnego N1bmakroprzerzuty do 1 węzła chłonnego N1cprzerzuty (satelitarne lub in-transit) bez przerzutów do węzłów chłonnych N2przerzuty w 2 – 3 regionalnych węzłach chłonnych lub przerzuty (in-transit lub satelitarne) z obecnością przerzutów w 1 regionalnym węźle chłonnym N2amikroprzerzuty do 2 lub 3 węzłów chłonnych N2bmakroprzerzuty do 2 lub 3 węzłów chłonnych N2cprzerzuty (satelitarne lub in-transit) z obecnością przerzutów w 1 węźle chłonnym N3przerzuty do 4 i więcej regionalnych węzłów chłonnych lub konglomerat węzłów chłonnych lub (przerzuty satelitarne lub przerzuty in-transit) z obecnością przerzutów w 2 lub więcej regionalnych węzłach chłonnych N3amikroprzerzuty do węzłów chłonnych (4 lub więcej) N3bmakroprzerzuty do węzłów chłonnych (4 lub więcej) N3cprzerzuty (satelitarne lub in-transit) z obecnością przerzutów w 2 lub więcej węzłach chłonnych M (metastases) - przerzuty odległe M0nie stwierdza się obecności przerzutów odległych M1obecne przerzuty odległe M1aprzerzuty do skóry, tkanki podskórnej lub węzłów chłonnych poza regionalnym dla guza pierwotnego obszarem spływu chłonki M1bprzerzuty do płuc M1cprzerzuty do innych narządów z wyłączeniem przerzutów do OUN M1dprzerzuty do OUN (ośrodkowy układ nerwowy) dodatkowe oznaczenie dla cechy M: (0) - poziom LDH niepodwyższony (1) - poziom LDH podwyższony Stopień zaawansowania czerniaka - ocena kliniczna (cTNM) Stopień 0Tis N0 M0 Stopień IAT1a N0 M0 Stopień IBT1b N0 M0 T2a N0 M0 Stopień IIAT2b N0 M0 T3a N0 M0 Stopień IIBT3b N0 M0 T4a N0 M0 Stopień IICT4b N0 M0 Stopień IIIT(każdy) N≥1 M0 Stopień IVT(każdy) N(każdy) M1 Stopień zaawansowania czerniaka - ocena patologiczna (pTNM) Stopień 0Tis N0 M0 Stopień IAT1a N0 M0 T1b N0 M0 Stopień IBT2a N0 M0 Stopień IIAT2b N0 M0 T3a N0 M0 Stopień IIBT3b N0 M0 T4a N0 M0 Stopień IICT4b N0 M0 Stopień IIIAT1a/b,T2a N1a,N2a M0 Stopień IIIBT0 N1b,N1c M0 T1a/b,T2a N1b/c,N2b M0 T2b,T3a N1a/b/c,N2a/b M0 Stopień IIICT0 N2b/c,N3b/c M0 T1a/b,T2a/b,T3a N2c,N3a/b/c M0 T3b,T4a Każde N ≥N1 M0 T4b N1a/b/c,N2a/b/c M0 Stopień IIIDT4b N3a/b/c M0 Stopień IVT(każdy) N(każdy) M1 Leczenie czerniaka polega na radykalnym wycięciu nowotworu, wraz z marginesem skóry zdrowej o szerokości 1 cm dla czerniaka o grubości do 2 mm. W przypadku, gdy grubość naciekania jest większa aniżeli 2 mm, margines wycięcia skóry zdrowej wynosi od 2 do 3 cm. W takim przypadku należy także wyciąć powięź powierzchowną, podczas gdy w czerniaku o grubości poniżej 2 mm nie jest to zalecane. W przypadku powiększonych, wyczuwalnych klinicznie regionalnych węzłów chłonnych należy wykonać ich wycięcie (limfadenektomia selektywna). W przypadku braku klinicznie wyczuwalnych węzłów chłonnych, gdy czerniak jest grubszy aniżeli 1 mm, należy wykonać ocenę regionalnych węzłów chłonnych za pomocą metody identyfikacji i badania węzła wartowniczego. Węzeł wartowniczy jest to pierwszy węzeł na drodze naczyń chłonnych biegnących od strony guza w stronę regionalnego układu chłonnego. Jeśli istnieją przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych to w 99% przypadków będą się one znajdowały w węźle wartowniczym. Biopsja węzła wartowniczego polega na podaniu śródskórnie, w czterech miejscach wokół czerniaka, w odległości 0,5 – 1,0 cm od jego brzegu izotopu technetu rozpuszczonego w odpowiednim nośniku. Metoda izotopowa może być łączona z metodą barwnikową. Znacznik przechodzi do naczyń limfatycznych i wędruje do węzła wartowniczego. Zmiana zabarwienia węzła na zielono-niebieski lub obecność promieniowania z węzła wykrywanego ręcznym detektorem promieniowania gamma (gamma-probe, gamma-kamera) pozwala na identyfikację węzła wartowniczego i jego wycięcie. W celu przedoperacyjnej identyfikacji wizualnej umiejscowienia węzła wartowniczego można wykonać stacjonarne badanie izotopowe układu chłonnego (limfoscyntygrafia). W przypadku uwidocznienia węzła wartowniczego w tym badaniu jego znalezienie w trakcie zabiegu operacyjnego z użyciem gamma-kamery jest równe 100%. Profilaktyczne wycięcie regionalnych węzłów chłonnych (limfadenektomia elektywna) nie ma racjonalnego wykorzystania w diagnostyce i leczeniu czerniaka, co udowodniły badania EORTC. Po wycięciu guza pierwotnego ubytek tkanek może być zamknięty poprzez pierwotne zeszycie rany. Jeśli obszar wycięcia jest duży lub warunki anatomiczne uniemożliwiają pierwotne zeszycie rany, należy ranę pokryć przeszczepem skóry niepełnej grubości, pobranym z uda. Opatrunek uciskowy należy zostawić na 3 dni, zaś po tym okresie zdjąć opatrunek i ocenić postęp w przyjmowaniu się przeszczepu. Leczenie immunologiczne – I rzut leczenia: Nivolumab: 3 mg/kg, co 2 tyg. Nivolumab + Ipilimumab: Nivolumab 1 mg/kg i Ipilimumab 3 mg/kg, co 3 tyg., 4 cykle. Następnie Nivolumab 3 mg/kg co 2 tyg. Pembrolizumab: 2 co 3 tyg. Leczenie immunologiczne – I rzut leczenia u chorych z mutacją BRAF: Dabrafenib + Trametinib: Dabrafenib 150 mg doustnie 2x/dziennie i Trametinib 2 mg/kg doustnie, codziennie Vemurafenib + Cobimetinib: Vemurafenib 960 mg, doustnie, 2x dziennie w dniach 1-28 i Cobimetinib 60 mg dziennie, doustnie w dn. 1-21. Cykle powtarza się co 28 dni Leczenie immunologiczne – II rzut leczenia: Pembrolizumab: 2 co 3 tyg. Nivolumab: 3 mg/kg, co 2 tyg. Nivolumab + Ipilimumab: Nivolumab 1 mg/kg i Ipilimumab 3 mg/kg, co 3 tyg., 4 cykle. Następnie Nivolumab 3 mg/kg co 2 tyg. Ipilimumab: Ipilimumab 3 mg/kg Leczenie powtarza się co 3 tyg. Interleukina 2 (IL-2): IL-2 22 mcg/kg ( IU/kg) we wzrastających dawkach do progu tolerancji dawki Imatinib: Imatinib 400 mg doustnie, 2x/dziennie Leczenie immunologiczne – II rzut leczenia u chorych z mutacją BRAF: Dabrafenib + Trametinib: Dabrafenib 150 mg doustnie 2x/dziennie o Trametinib 2 mg/dziennie, doustnie Vemurafenib + Cobimetinib: Vemurafenib 960 mg, doustnie, 2x dziennie w dniach 1-28 i Cobimetinib 60 mg dziennie, doustnie w dn. 1-21. Cykle powtarza się co 28 dni Vemurafenib: Vemurafenib 960 mg, doustnie, 2x dziennie Dabrafenib: Dabrafenib 150 mg doustnie 2x dziennie Leczenie miejscowe czerniaka w III stopniu zaawansowania w przypadku zmian nieresekcyjnych, wyciętych częściowo lub nieoperacyjnej wznowy po wycięciu - w formie iniekcji doguzowych Alimogen laherarepvec (TVEC) – szczepionka oparta o zmodyfikowane genetycznie wirusy herpes simplex. Więcej informacji o TVEC w artykule: Wirusy przeciwko nowotworom - nowe możliwości w leczeniu czerniaka Szczepionka Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Interferon alfa-2b Interleukina 2 (IL-2) Leczenie przerzutów in-transit na kończynach: Izolowana kończynowa chemioterapia perfuzyjna i infuzyjna (ILP – isolated limb perfusion, ILI – isolated limb infusion)) Leczenie celowane czerniaka - wprowadzenie U około 50% chorych na czerniaka występuje mutacja genu BRAF, odpowiadającego za produkcję jednego z białek przekaźnikowych (kinaz) działających w szlaku sygnałowym MAPK, który odpowiada za kontrolę nad wzrostem i proliferacją (mnożeniem się) komórek. Zaburzenie tego szlaku, w wyniku mutacji BRAF, prowadzi do niekontrolowanej proliferacji komórek i rozwoju nowotworu. Leki celowane działają w oparciu o zablokowanie kinazy BRAF, co skutkuje przerwaniem szlaku MAPK i spowolnieniem namnażania się komórek nowotworowych. Do tej grupy leków należą dabrafenib oraz wemurafenib. Dwa inne leki trametinib i cobimetinib blokują inną kinazę - MEK, położoną dalej w tym samym szlaku sygnałowym MAPK, również prowadząc do przerwania szlaku i spowolnienia namnażania się komórek nowotworowych. Leczenie celowane czerniaka - mechanizm działania Każda komórka organizmu musi posiadać zdolność odbierania sygnałów dochodzących ze środowiska zewnętrznego oraz reagowania na nie. Sygnały dochodzące do komórki uaktywniają szereg procesów związanych z jej funkcjonowaniem, w tym te odpowiedzialne za podziały komórkowe. Poznanie mechanizmów związanych z przesyłaniem informacji do komórki doprowadziło do wynalezienia leków blokujących sygnały aktywujące zdolność komórek nowotworowych do dzielenia się i namnażania. Prawidłowo przebiegający proces proliferacji (dzielenia się i namnażania) komórek jest zależny od oddziaływania czynników aktywujących podziały komórkowe. Czynniki takie nazywa się mitogenami. Sygnały pochodzące od mitogenów są przekazywane w komórce za pomocą enzymów przekaźnikowych zwanych kinazami. Kinazy uczestniczące w procesie regulacji podziałów komórkowych nazywa się mianem kinaz aktywowanych mitogenami (MAPK – ang. mitogen-activated protein kinases). Do kinaz MAP należą kinazy, takie jak białko RAS (kinaza RAS - KRAS), kinaza RAF (białko B-Raf, BRAF), kinazy MEK oraz ERK (kinazy efektorowe). Kaskada enzymów MAPK jest odpowiedzialna za regulację takich procesów komórkowych jak proliferacja, apoptoza oraz różnicowanie się komórek. Wzorce budowy białek tych enzymów są zakodowane w komórce, w odpowiednich genach. W przypadku mutacji tych genów dochodzi do produkcji białek w zmienionej, nieprawidłowej formie, która zaburza ich normalne funkcjonowanie. W swojej prawidłowej postaci kinazy MAPK, reagują jedynie na sygnał pochodzący z zewnątrz komórki, od organizmu. Dzięki temu proces podziałów komórkowych przebiega normalnie. Natomiast w przypadku mutacji nieprawidłowo zmienione białka zaczynają przekazywać sygnał do podziału komórek w sposób niekontrolowany, a organizm nie jest wstanie powstrzymać tego procesu. Skutkiem jest wzrost nowotworu i jego rozprzestrzenianie się w organizmie (przerzuty). Badania genetyczne nad mutacjami w genach kodujących białka szlaku przekazywania sygnałów zewnętrznych do komórki doprowadziły do wynalezienia substancji blokujących poszczególne kinazy (enzymy przekaźnikowe). Zablokowanie nieprawidłowo działającej kinazy przerywa szlak sygnałów prowadzących do wzrostu i podziałów komórki nowotworowej, prowadząc w efekcie do spowolnienia rozwoju nowotworu. Jedną z najczęstszych mutacji obserwowanych w czerniaku, występującą u około 50% chorych, jest mutacja genu BRAF, z czego w 90% przypadków stwierdza się mutację BRAF V600. Lekami hamującymi kinazę BRAF są dabrafenib i vemurafenib. Z kolei trametinib i cobimetinib hamują kinazy MEK i blokują w ten sposób dalsze przekazywanie sygnału do kinaz efektorowych ERK. Często, dla wzmocnienia działania, stosuje się jednocześnie leki blokujące kinazy BRAF i MEK. Dzięki postępowi w badaniach genetycznych medycyna otrzymała leki pomagające leczyć czerniaka nawet w zaawansowanym stadium, prowadzące do istotnego wydłużenia życia chorych. Radioterapia jest stosowana w czerniaku w następujących przypadkach: - dyskwalifikacja chorego od zabiegu operacyjnego - brak zgody chorego na zabieg operacyjny - jako leczenie miejscowe w przypadkach braku możliwości wykonania zabiegu radykalnego - jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny, który nie był doszczętny - paliatywnie w przypadku przerzutów do kości - w przypadku czerniaka gałki ocznej, jako leczenie uzupełniające Chemioterapia nie jest stosowana rutynowo jako leczenie uzupełniające zabieg operacyjny. Ze względu na niski stopień odpowiedzi na leczenie (około 15% - 20%), chemioterapię w czerniaku stosuje się jako leczenie paliatywne, mające na celu złagodzenie objawów spowodowanych przez ten nowotwór. Do wskazań do chemioterapii, poza leczeniem w ramach kontrolowanych badań klinicznych, należą: - nieoperacyjne zmiany w obrębie skóry lub powierzchownych węzłów chłonnych o ograniczonej wielkości guza - pojedyncze, rozsiane zmiany w płucach - przewidywany korzystny wpływ na jakość życia chorego Prowadzone są liczne badania nad zastosowaniem szczepionek produkowanych zarówno z materiału własnego pacjenta oraz linii komórkowych, a także preparatów działających nieswoiście. Badania prowadzone są w ramach kontrolowanych prób klinicznych zarówno przez firmy farmaceutyczne jak i organizacje badające zastosowania nowych leków (np. EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer). W przypadku istnienia przerzutów do skóry lub tkanki podskórnej w odległości większej aniżeli 2 cm od brzegu guza pierwotnego (tj. w przypadku wystąpienia przerzutów in-transit) leczenie polega na wykonaniu izolowanej kończynowej chemioterapii perfuzyjnej. Postępowanie to polega na zastosowaniu dużych dawek leków przeciwnowotworowych (cytostatyki) w izolowanej od krążenia systemowego kończynie. Do najczęstszych cytostatyków używanych w perfuzji należy TNF (tumor necrosis factor), Melphalan, Mitoxantron, Cisplatyna i, rzadko, DTIC (dakarbazyna). Kończyna jest ogrzewana do 41-42°C, hipertermia działa synergistycznie z cytostatykami w celu zniszczenia komórek nowotworowych. Nie ma wskazań do leczenia uzupełniającego zabieg operacyjny za pomocą perfuzji kończynowej - badanie EORTC wykazało brak skuteczności takiego postępowania, przy jednoczesnym narażeniu chorych na poważne powikłania związane z tym typem zabiegu. Rokowanie w czerniaku jest zależne od głębokości naciekania oraz stopnia zaawansowania klinicznego. We wczesnych stopniach zaawansowania (grubość naciekania do 1 mm) wyleczalność sięga 90-100 %. Opracowanie: dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. ndzw. GUMed Klinika Chirurgii Onkologicznej Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku, Rekomendacje ogólne: Zaleca się aby chorzy na czerniaka byli leczeni wyłącznie w specjalistycznych ośrodkach referencyjnych lub w jednostkach z dużym doświadczeniem w których jest Leczonych minimum 50 chorych na czerniaka rocznie. Leczenie chorych na czerniaka powinien prowadzić specjalista chirurgii onkologicznej. Leczenie chorych na czerniaka ma charakter wielodyscyplinarny. Ośrodki medyczne wykonujące procedury diagnostyczno-terapeutyczne powinny mieć następujące możliwości: Organizacyjne: Pracownię histopatologiczną w miejscu; Zakład medycyny nuklearnej w miejscu; Zakład radioterapii w miejscu lub umowa z ośrodkiem zewnętrznym; Możliwość wykonania dermatoskopii i badania USG w miejscu; Możliwość wykonania procedury biopsji węzła wartowniczego w miejscu oraz jego oceny histopatologicznej; Możliwość wykonania scyntygrafii, TK, PET-TK w miejscu lub na podstawie umowy z ośrodkiem zewnętrznym, Możliwość wykonania oznaczenia mutacji BRAF w miejscu lub na podstawie umowy z ośrodkiem zewnętrznym. Merytoryczne - w zakresie diagnostyki: W przypadku podejrzenia czerniaka skóry u każdego chorego powinno się: 1. Wykonać biopsję wycinającą zmiany podejrzanej, przeprowadzoną zgodnie z rekomendacjami; 2. U każdego chorego z potwierdzonym histopatologicznie czerniakiem należy wykonać USG regionalnych węzłów chłonnych z ewentualną weryfikacją BAC węzłów podejrzanych o przerzuty. 3. W stopniu zaawansowania TNM IIIB/C i wyższym przed każdorazowym leczeniem chirurgicznym należy oznaczyć LDH oraz rozważyć wykonanie badania PET Merytoryczne - w zakresie leczenia: A. W przypadku histologicznego rozpoznania czerniaka po biopsji wycinającej należy poszerzyć zabieg pierwotny poprzez wycięcie blizny z marginesem niezmienionej skóry; szerokość poszerzenia wycięcia zależy od lokalizacji zmiany oraz głębokości naciekania wg Breslowa. B. W przypadku: - potwierdzenia przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych należy wykonać limfadenektomię; - braku takiego podejrzenia i gdy grubość nacieku wg Breslowa wynosi powyżej 1 mm należy wykonać biopsję węzła wartowniczego, a decyzję o uzupełniającej limfadenektomii uzależnić od ewentualnej obecności przerzutu w węźle wartowniczym; biopsję węzła wartowniczego należy także wykonać w przypadku czerniaków >0,8 mm jeśli współwystępują inne czynniki ryzyka ( owrzodzenie, liczba mitoz >1/mm 2). C. U chorego po terapeutycznej limfadenektomii charakteryzującego się dużym ryzykiem nawrotu regionalnego należy rozważyć leczenie uzupełniające. D. W przypadku izolowanych przerzutów odległych (np. w tkance podskórnej, węzłach chłonnych, tkankach miękkich, narządach jamy brzusznej, płucu, mózgu) należy rozważyć leczenie operacyjne (z założeniem całkowitego usunięcia zmian przerzutowych). E. W przypadku nieresekcyjnych przerzutów należy rozważyć zastosowanie leczenia systemowego lub kwalifikację chorego do badań klinicznych. F. W przypadku potwierdzenia przerzutów odległych czerniaka należy wykonać oznaczenie mutacji BRAF. » powrót na początek strony

Dlatego też obserwacja chorych po przebytym leczeniu powinna być staranna i zależna od stopnia zaawansowania czerniaka. Badania kontrolne u chorych na wczesne czerniaki mogą prowadzić onkolodzy, dermatolodzy lub lekarze innych specjalności.
1. Link do strony z możliwością wsparcia forum: 2. Konta nowych użytkowników są aktywowane przez Administrację (linki aktywacyjne nie działają) - zwykle w ciągu ok. 24 ÷ 48 h. Czat Mapa forum Formularz kontaktowy FAQ Szukaj Użytkownicy Grupy Album Rejestracja Zaloguj DUM SPIRO-SPERO Forum Onkologiczne Strona Główna » OPOWIEDZ - ZADAJ PYTANIE - POMÓŻ INNYM » Nowotwory złośliwe skóry, czerniaki skóry i oka » Zmiana na plecach - czerniak? Poprzedni temat :: Następny temat Zmiana na plecach - czerniak? Autor Wiadomość Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #1 Wysłany: 2017-07-17, 08:33 Zmiana na plecach - czerniak? Proszę o poradę czy załączona na zdjęciu zmiana jest niegroźna czy to wygląda na czerniaka? Pobierz Plik ściągnięto 989 raz(y) 2,56 MB TP53 Dołączył: 10 Maj 2016Posty: 547Pomógł: 73 razy #2 Wysłany: 2017-07-17, 09:12 A skąd my mamy wiedzieć? Może jest może nie jest. Nikt się nie wypowie na ten temat bo przez interneto się nie leczy. Jeśli czujesz obawy to udaj się do lekarza np. dermatologa. Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #3 Wysłany: 2017-07-17, 09:29 nie chodziło mi o diagnozę przez internet, chodziło mi bardziej o to czy może ktoś miał podobną zmianę? Do lekarza jak najbardziej się wybieram. Armands Dołączył: 11 Wrz 2016Posty: 609Pomógł: 45 razy #4 Wysłany: 2017-07-17, 09:33 Pacynka, każda podejrzana zmiana na skórze wymaga oceny co najmniej dermatologa- prywatnie, lub na NFZ (potrzebne skierowanie). Można też udać się do onkologa (skierowanie nie jest potrzebne) lub do chirurga-onkologa (ze skierowaniem). Najlepiej, gdy lekarz dysponuje dermatoskopem. My nie podejmujemy się oceny na podstawie zdjęcia, czy opisu. Pozdrawiam A. [ Dodano: 2017-07-17, 09:37 ] Zdjęcie spłaszcza i nie ma możliwości takiego powiększenia. Dermatoskop w rękach doświadczenie lekarza ma decydujące znaczenie. A Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #5 Wysłany: 2017-07-21, 10:22 Dziękuje za odpowiedź, jeśli bylibyście tak uprzejmi podpowiedzieć mi jeszcze w jednej sprawie- onkolog nakazał mi wyrobienie zielonej karty onkologicznej, inaczej każą mi płacić za wycięcie zmiany. Czy lekarz pierwszego kontaktu - internista może mi wystawić taką kartę? Pytałam w recepcji mojego ośrodka podstawowej opieki zdrowotnej i powiedzieli mi że oni takich kart nie wyrabiają, (zapisałam się do internisty ale jeśli mi nie będzie chciał tego wystawić?) nie wiem co mam robić, a czas płynie na moja niekorzyść ... może mi ktoś podpowiedzieć w tej sprawie jak uzyskać taki "dokument"- kartę Madzia70 LEKARZ Lekarz Hospicyjny Dołączyła: 26 Lut 2011Posty: 3397Skąd: okolice WarszawyPomogła: 1777 razy #6 Wysłany: 2017-07-21, 11:12 Pacynka napisał/a: onkolog nakazał mi wyrobienie zielonej karty onkologicznej, inaczej każą mi płacić za wycięcie zmiany Bzdura. Chyba, że byłaś prywatnie, to idź państwowo. Pacynka napisał/a: Pytałam w recepcji mojego ośrodka podstawowej opieki zdrowotnej i powiedzieli mi że oni takich kart nie wyrabiają Kolejna bzdura, mają taki obowiązek. _________________"Zobaczyć świat w ziarenku piasku, Niebiosa w jednym kwiecie z lasu. W ściśniętej dłoni zamknąć bezmiar, W godzinie - nieskończoność czasu." - William Blake - fifi007 Dołączyła: 21 Lis 2015Posty: 541Pomogła: 37 razy #7 Wysłany: 2017-07-21, 11:15 Witaj Z mojego "doświadczenia" zieloną kartę trzeba wyrobić jak jest stwierdzona choroba lub konkretne podejrzenie . Może ktoś mnie poprawi? Ja do chirurga onkologa zarejestrowałam się bez problemu,bez skierowania i czekałam ok tygodnia. Pozdrawiam i życzę samych dobrych wiadomości Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #8 Wysłany: 2017-07-21, 11:19 a z którego przepisu to wynika że lekarz POZ powinien to wystawić ? [ Dodano: 2017-07-21, 11:20 ] byłam w Centrum Onkologii w Otwocku bo tam na wizytę czeka się 1 dzień fifi007 Dołączyła: 21 Lis 2015Posty: 541Pomogła: 37 razy #9 Wysłany: 2017-07-21, 11:27 Nie mam pojęcia z którego przepisu?? Moja historia tak wyglądała (mama i brat też usunęli znamiona na kasę chorych). Zadzwoniłam do przychodni w której przyjmuje onkolog (chir). rejestratorka wyznaczyła termin i już ."Zieloną kartę" wyrabiałam u lek POZ po odebraniu wyniku (czerniak). Armands Dołączył: 11 Wrz 2016Posty: 609Pomógł: 45 razy #10 Wysłany: 2017-07-21, 11:28 Kartę diagnostyki i leczenia onkologicznego może wydawać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) oraz lekarz specjalista w poradni ambulatoryjnej (AOS) jeśli będzie podejrzewał u pacjenta nowotwór złośliwy. Pacjent może otrzymać kartę także w szpitalu – jeśli w wyniku hospitalizacji (nawet niezwiązanej z chorobą nowotworową) zostanie u niego wykryty nowotwór złośliwy. Na tych samych zasadach kartę otrzymuje pacjent hospitalizowany z powodu nowotworu złośliwego. Karta może zostać również wydana pacjentowi, jeśli nowotwór złośliwy stwierdzono w ramach badań realizowanych w zakresie programów zdrowotnych. Całość dostępnej wiedzy można znaleźć tutaj Odnośnie karty DilO tutaj Pozdrawiam A. _________________Módl się o najlepsze, przygotuj się na najgorsze. Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #11 Wysłany: 2017-07-21, 11:57 Bardzo dziękuję za pomoc , nie wiem dlaczego w ośrodkach POZ tak się boją tej karty? Jeśli nie będą mi jej chcieli dać to będę musiała jakoś zdobyć pieniądze na zabieg, bo moja zamiana dosłownie rośnie w oczach i nie mam czasu czekać :( Armands Dołączył: 11 Wrz 2016Posty: 609Pomógł: 45 razy #12 Wysłany: 2017-07-21, 13:26 Kiedy postanowiłem wyciąć podejrzane zmiany to zarejestrowałem się do gabinetu onkologa w oddziale bydgoskiego Centrum Onkologii. Nie potrzebowałem skierowania, ani karty DiLO. Lekarz umówił mnie na zabieg, a że jest chirurgiem, to skierowanie na zabieg było zbędne. Kiedy od razu kierujesz się do chirurga (czy chirurga onkologicznego) skierowanie od lekarza POZ jest wymagane. Ale bywają sytuacje, kiedy to wszystko działa całkiem inaczej. To, że lekarz, który ma wycinać, na dzień dobry żąda od ciebie karty DilO, to przegięcie. Ale cóż możesz zrobić?? Albo walczyć z systemem, albo dopasować się do okoliczności. Przykro mi, że tak się dzieje. Mam nadzieję, że to wszystko dobrze się skończy. Pozdrawiam Armands _________________Módl się o najlepsze, przygotuj się na najgorsze. Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #13 Wysłany: 2017-07-21, 14:14 Dziękuję za wsparcie i słowa otuchy mf54 Dołączył: 23 Lis 2016Posty: 326Pomógł: 42 razy #14 Wysłany: 2017-07-21, 16:34 U mnie było inaczej, bo nie chodzę sobie prywatnie do lekarza. Całe życie płaciłem ubezpieczenie, teraz jak powstał NFZ, płacę ubezpieczenie zdrowotne. Lekarz rodzinny napisał skierowanie i w WCO jakąś kartę tam mi wystawili. Nie wiem, czy "zieloną" bo zielona karta to słyszałem, że można sobie zamieszkać w USA i leczyć się w cywilizowanym kraju [ Dodano: 2017-07-21, 16:46 ] Jeszcze dodam. Mój szwagier miał jakieś podejrzane znamię na plecach, i dermatolog(na NFZ) wypisał mu skierowanie do WCO. Tam wycięli mu znamię i OK. Z tym, że trochę chyba czekał(może z 2 tygodnie). A czekanie, to zależy od innych (nazwę to ) uwarunkowań. Pacynka Dołączyła: 08 Mar 2017Posty: 19 #15 Wysłany: 2017-07-26, 11:13 zm 2 Kochani serdecznie dziękuję za każdą odpowiedź. Kartę DILO zdobyłam, po zawziętej walce z lekarzem internistą. Jestem już po wycięciu zmiany na plecach. Czekam na wynik z pobranego wycięcia. Lekarz niby mówił żeby się nie martwić, że to pewnie nic nie jest, ale zaraz potem wypomniał coś o możliwym szukaniu węzła "wartowniczego"? Nie wiem gdzie ten węzeł miał by być na środku pleców przy kręgosłupie? Poza tym wskazał mi druga zmianę do wycięcia, ja jej nawet nie widziałam (znajduje się ona na głowie, w miejscu gdzie nie mam włosów), w załączeniu. Podobno ta zmian jest bardziej podejrzana od tej poprzedniej już wyciętej. zmiana na głowie Pobierz Plik ściągnięto 588 raz(y) 65,04 KB Wyświetl posty z ostatnich: DUM SPIRO-SPERO Forum Onkologiczne Strona Główna » OPOWIEDZ - ZADAJ PYTANIE - POMÓŻ INNYM » Nowotwory złośliwe skóry, czerniaki skóry i oka » Zmiana na plecach - czerniak? Nie możesz pisać nowych tematówNie możesz odpowiadać w tematachNie możesz zmieniać swoich postówNie możesz usuwać swoich postówNie możesz głosować w ankietachNie możesz załączać plików na tym forumMożesz ściągać załączniki na tym forum Dodaj temat do UlubionychWersja do druku Skocz do: Statystki wizyt z innych stronPowered by phpBB modified by Przemo © 2003 phpBB Group

Melanonychia jest spowodowana tym, że komórki barwnikowe, zwane melanocytami, osadzają melaninę w paznokciu. Melanina to brązowy pigment. Te depozyty są zwykle grupowane. Gdy paznokieć rośnie, powoduje to pojawienie się na nim brązowego lub czarnego paska. Te złogi melaniny są spowodowane przez dwa podstawowe procesy.

ESMO 2016: dłuższe przeżycie chorych na czerniaka z ipilimumabem Pacjenci, którym usunięto czerniaka w III stadium zaawansowania, a którzy otrzymali adjuwantową terapię ipilimumabem, żyli dłużej niż ci, którym podano jedynie placebo. Jak komentują naukowcy z Francji badanie CA184-029 wykazało po raz pierwszy jasną korzyść odnośnie przeżycia po terapii adjuwantowej w tej grupie chorych na czerniaka. Poprzednie próby z interferonem sugerowały dłuższe przeżycia, ale tylko w niektórych podgrupach chorych. Wyniki 5-letniej analizy zostały zaprezentowane podczas kongresu ESMO 2016 w Kopenhadze. Również szwajcarscy lekarze rezultaty określili mianem przełomowych. Badanie stanowiło pierwszą próbę wykorzystania blokady punktu kontrolnego w czerniaku. Efektem była 28- procentowa redukcja ryzyka zgonu, co jest istotne zarówno statystycznie, jak i klinicznie oraz 11- procentowy zysk w przeżyciu całkowitym 5 lat. 5-letnie przeżycie całkowite wyniosło 64 procent dla leku versus 54,4 procent dla placebo. Badano także przeżycie wolne od przerzutów odległych, które ukształtowało się na poziomie 48,2 procent dla ipilimumabu i 38,9 procent dla placebo. W badaniu lek był podawany w wyższych dawkach 10 mg/kg co trzy tygodnie z utrzymaniem co 12 tygodni przez okres 3 lat. U około 40 procent chorych zamanifestowały się działania niepożądane, w tym gastroenterologiczne, wątrobowe, endokrynologiczne. Zanotowano pięć zgonów z powodu skutków ubocznych. Zdaniem lekarzy dyskutantów podczas ESMO, działania niepożądane są jednak możliwe do zażegania w krótszym lub dłuższym czasie w zależności od ich rodzaju. Lek okazał się najbardziej korzystny dla chorych z bardziej zaawansowaną chorobą – stadium III C, > 4 zajęte węzły chłonne, mniej efektywny był w stadium z mniejszą liczbą zajętych węzłów i nie wykazano żadnej korzyści w stadium III z niedotkniętymi nowotworem węzłami. Ipilimumab działa poprzez stymulowanie układu immunologicznego przeciw antygenom nowotworowym. W III stadium zaawansowania choroba jeszcze nie rozprzestrzenia się do odległych węzłów chłonnych lub innych części ciała i działaniem standardowym jest resekcja chirurgiczna guza pierwotnego, jak również węzłów chłonnych. Jednak pomimo interwencji chirurgicznej większość pacjentów ze stadium zaawansowania III doświadczało nawrotów i postępu choroby łącznie z przerzutami umacniając niespełnioną dotychczas potrzebę terapii systemowej, wspomagającej. Poprzednie rezultaty badania CA184-029, które wykazały zmniejszenie nawrotów zostały już opublikowane i doprowadziły do akceptacji ipilimumabu w stadium III czerniaka przez FDA.
W 2017 roku podczas kongresu ASCO analizie poddano 116 chorych na zaawansowanego czerniaka, którzy otrzymywali leczenie z inhibitorem BRAF i po przerwie w terapii (związanej z leczeniem kolejnej linii po progresji podczas wcześniejszej terapii) ponownie stosowano u nich leczenie inhibitorem BRAF ± MEK.
Stowarzyszenie wspomaga prof. Andrzeja Mackiewiczaw dążeniach do rejestracji szczepionki terapeutycznejjako leku. Harmonogram planowanych badań wideodermatoskopowych: WPŁATY/DAROWIZNY OD FIRM Firmy mogą dokonać darowizny na konto Stowarzyszenia Chorych na Czerniaka ul. Retmańska 19, 60-480 Poznań ING Bank Śląski o/Poznań 14 1050 1520 1000 0090 7142 1854 KRS 0000219057 Wzór umowy darowizny ze Stowarzyszeniem Chorych na Czerniaka: Umowa darowizny Informacja prawna na temat ulgi podatkowej z tytułu darowizny dla osób fizycznych i prawnych: Informacja prawna - darowizna - ulga podatkowa W celu przygotowania umowy darowizny proszę kontaktować się z stowczerniak@ Podpisanie umowy nie jest konieczne do skorzystania z ulgi podatkowej (wystarczające jest potwierdzenie przelewu). Opcję podpisania umowy darowizny adresujemy do firm, w których polityka firmy lub wewnętrzne procedury wymagają podpisania umowy, by dokonać przelewu. Przekaż nam 1% podatku Przekazanie 1% z Twojego podatku PIT nic Cię nie kosztuje, a w ten sposób możesz pomóc wielu potrzebującym Dotacje na innowacje
Czerniak błony naczyniowej oka i czerniak skóry to dwa odmienne nowotwory – podkreślają specjaliści. Czerniak gałki ocznej jest o tyle Nowe możliwości diagnostyki chłoniaka skórnego. To może być przełom dla wielu chorych! Zmiany na całym ciele, ból i świąd, stygmatyzacja przez otoczenie oraz przede wszystkim długa diagnostyka i leczenie - to tylko część problemów, z którymi każdego dnia zmagają się chorzy na CTCL czyli chłoniaka T-komórkowego skóry. Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj między 40. a 60. rokiem życia, ponad dwa razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. To trudny do rozpoznania typ dermatozy, a rokowania są zależne zarówno od jego podtypu, jak i etapu, na którym udało się go wykryć. Kluczowe jest jak najszybsze zdiagnozowanie CTCL i wprowadzenie odpowiedniego leczenia. Od czerwca br. chłoniak T-komórkowy skóry znalazł się wśród jednostek chorobowych, którymi zajmuje się Fundacja Saventic. Osoby podejrzewające u siebie to schorzenie mogą uzyskać darmową pomoc specjalistów, co znacznie przyspieszy diagnozę. Jak uzyskać bezpłatne wsparcie?Nawet jedna kropla krwi to sygnał alarmowy Tak szybko, jak zasypujesz solą plamę na obrusie, gdy rozlejesz choć kroplę czerwonego wina, tak szybko zgłoś się do lekarza, gdy w moczu pojawi się, choć kropla krwi. To może być pierwszy objaw rozwijającego się raka pęcherza moczowego! Ale jeśli rak pęcherza zostanie wcześnie zdiagnozowany, szanse przeżycia i całkowitego wyleczenia wynoszą ponad 90%! Dlatego tak ważna jest świadomość objawów tej choroby i szybkie reagowanie – niezwłoczny kontakt z lekarzem, wykonanie badań diagnostycznych i podjęcie leczenia. Bardzo niekorzystne jest natomiast odwlekanie wizyty u lekarza od momentu zauważenia krwi w moczu. To objaw dla wielu osób wstydliwy i właśnie wstyd jest głównym powodem odkładania konsultacji z lekarzem. A w tym czasie rak rozwija się i rokowania stają się coraz gorsze – mówi Krystyna Wechmann, prezes Polskiej Koalicji Pacjentów Onkologicznych, która prowadzi kampanię edukacyjną RAK PĘCHERZA – WYKRYJ I LECZ!. W maju – miesiącu świadomości raka pęcherza moczowego – chcemy przełamać barierę wstydu i apelujemy: Nie wstydź się – działaj! Nie czerwień się – idź do lekarza!XI Tydzień Świadomości Czerniaka Rozsądek i odpowiedzialne podejście do ochrony skóry nie wyklucza dobrej zabawy. To gwarancja udanych wakacji i dobrych wspomnień – przekonują Maria Winiarska oraz Zofia Zborowska-Wrona, aktorki wspierające tegoroczny Tydzień Świadomości Czerniaka. Jedenastą edycję wydarzenia, pod hasłem „Baw się dobrze! #NIEspieczRAKA”, organizuje Akademia Czerniaka, sekcja naukowa Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, stawiając sobie za cel edukację w zakresie ochrony skóry, szczególnie podczas okresu wakacyjnego. To odpowiedź na rosnącą popularność wyjazdów w ciepłe rejony, a tym samym ekspozycję na silne promieniowanie słoneczne, bez zachowania odpowiedniej ochrony, które mogą mieć bezpośredni wpływ na częstotliwość występowania jest twój powód, by pomagać? Nowa kampania Fundacji DKMS #10tysięcypowodów Pomimo że w polskim rejestrze Dawców szpiku znajduje się już ponad 2 miliony osób, a 84 proc. Polaków [1] deklaruje, że chętnie pomaga innym, znalezienie zgodnego Dawcy to wciąż wyzwanie, z którym codziennie mierzą się tysiące chorych na całym świecie. W Polsce nadal co piąty cierpiący na nowotwory krwi nie znajduje swojego „bliźniaka genetycznego”, a dla niektórych osób zmagających się z chorobą, przeszczep szpiku to jedyna szansą na dalsze, zdrowe życie. Fundacja DKMS w swojej najnowszej kampanii, postanowiła zapytać Polaków, dlaczego warto pomagać i jakie są ich powody niesienia dobra. Wraz z ambasadorką akcji Alicją Bachledą-Curuś, Fundacja DKMS zachęca do dzielenia się swoją historią i inspirowania wątrobowokomórkowy - Terapia, która może uratować niejedno życie Polscy chorzy z zaawansowanym rakiem wątrobowokomórkowym, najczęściej występującym pierwotnym nowotworem złośliwym wątroby, ze zniecierpliwieniem i olbrzymią nadzieją oczekują na dostęp do nowej immunoterapii skojarzonej. Śladem pacjentów z 10 krajów europejskich (Austrii, Belgii, Bułgarii, Danii, Estonii, Finlandii, Francji, Holandii, Niemiec i Szwecji) chcą korzystać ze zdobyczy współczesnej medycyny – mieć dostęp do optymalnej terapii, mogącej uratować ich życie. Obecnie w Polsce refundowane jest leczenie pacjentów z zaawansowanym lub nieresekcyjnym nowotworem wątrobowokomórkowym jedynie jednym lekiem ukierunkowanym pandemii COVID-19 na leczenie nowotworów Narodowy Instytut Onkologii opublikował w połowie ubiegłego roku raport, z którego jasno wynika, że pandemia mocno przyczyniła się do spadku profilaktyki. Pacjenci bali się stacjonarnych wizyt u specjalistów, a część placówek i miejsc do wykonywania badań była przez pewien czas zupełnie zamknięta. Tymczasem nowotwory rozwijają się niezależnie od pandemii, a profilaktyka to szansa na długie leczyć nowotwór mózgu? (28)Rak płuca z przerzutami do OUN (6)Krwinki na jadrach (9)Rak podstawnokomórkowy u młodej osoby (3)Rak zoladka, przezuty do watroby i pepka (2)„Świadomy Pacjent” – kampania edukacyjna Wystartowała kolejna edycja kampanii "Świadomy Pacjent" mająca na celu uświadomienie pacjentom, że stanowią istotne ogniwo w całym procesie terapeutycznym - ich wiedza, zaangażowanie oraz odpowiedzialność mają edukacyjny przekaz został zapewniony dzięki wsparciu pacjentów oraz wybitnych autorytetów z poszczególnych obszarów terapeutycznych, którzy podjęli temat od strony profilaktyki, diagnostyki, leczenia oraz sytuacji pacjentów w dobie COVID-19. Artykuły dostępne są na portalu u osoby bliskiej – jak zachowywać się wtedy, gdy najbliższy zachoruje? Choroby nowotworowe nie są obecnie rzadkością i zapada na nie coraz więcej osób. Najważniejsze w postępowaniu z osobą zmagającą się z nowotworem jest oczywiście odpowiednie leczenie, niezwykle ważną rolę odgrywają jednak również i bliscy chorego. Kiedy należy zasugerować bliskiemu konieczność odwiedzenia lekarza i jak wspierać osobę, która choruje na nowotwór?14. Ogólnopolska Konferencja Psychoonkologiczna Wydawnictwo Medforum przejęło organizację 14. Ogólnopolskiej Konferencji Psychoonkologicznej. Konferencja będzie poświęcona przede wszystkim psychoonkologii w okresie pandemii COVID - 19. Konferencją odbędzie sie w dniach od 4 do 5 marca 2022 pęcherza moczowego – najczęściej występująca przerzutowa choroba nowotworowa Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych – to drugi najczęstszy nowotwór urologiczny. Częstość zachorowania na raka pęcherza wzrasta wraz z wiekiem – większość zachorowań dotyczy osób po 50. roku życia, o około 60% pacjentów ma ponad 65 lat. Większość chorych stanowią mężczyźni. Charakterystycznym objawem raka pęcherza jest pojawienie się krwi w moczu, ale niestety czas od wystąpienia tego objawu do zgłoszenia się pacjenta do lekarza jest zazwyczaj dosyć długi. A w tym czasie nowotwór rozwija się i przechodzi w postać bardziej na 600 dzieci zachoruje na nowotwór. 15 lutego - Międzynarodowy Dzień Walki z Nowotworami Dziecięcymi Szacuje się, że 1 na 600 dzieci pomiędzy urodzeniem a ukończeniem 18. roku życia będzie musiało zmierzyć się z chorobą nowotworową. Każdego roku w Polsce diagnozuje się około 1100-1200 nowych zachorowań na nowotwory u najmłodszych. Około 40 proc. z nich stanowią choroby nowotworowe układu krwiotwórczego - głównie białaczki i chłoniaki. W wielu przypadkach mali Pacjenci hematoonkologiczni, by wyzdrowieć, potrzebują przeszczepienia krwiotwórczych komórek macierzystych od Dawcy – w 2021 roku wykonano 179 transplantacji u dzieci. Guz odebrał Gracjance radość z dorastania - pomóż jej w walce z chorobą! Człowiekowi wydaje się, że ma w życiu problemy, dopóki nie zachoruje jego dziecko. Kiedy dowiadujesz się, że Twoja córka lub syn ma straszliwą chorobę, świat zatrzymuje się w miejscu. Gorzkie łzy napływają do oczu, zaczyna brakować Ci tchu, a serce pęka na pół... Wszystko inne w jednej sekundzie staje się po prostu błahe... Człowiek marzy o pieniądzach i podróżach, my dziś już wiemy, że szczęście to zdrowe dzieci. Rzadkie choroby nowotworowe: jakie mogą być ich objawy? Choroby nowotworowe występujące u ludzi bywają bardzo różne – jednymi z najbardziej znanych jednostek należących do tej grupy są rak płuc, rak piersi czy rak jelita grubego. Wyróżnia się jednak wiele innych, zdecydowanie rzadszych nowotworów, które właśnie przez to, że są spotykane rzadko, rozpoznawane mogą być po stosunkowo długim czasie od wystąpienia pierwszych ich przerost i krwawienie może być pierwszym objawem białaczki Białaczka to rodzaj nowotworu złośliwego układu krwiotwórczego, który atakuje komórki krwi w szpiku kostnym. Jednym z pierwszych i mało znanych symptomów choroby może być krwawienie i znaczny rozrost dziąseł, który występuje u ok. 40 proc. osób z ostrą pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca jest leczonych niezgodnie z międzynarodowymi standardami 7 na 10 chorych na miejscowo zaawansowanego, nieoperacyjnego niedrobnokomórkowego, raka płuca (NDRP) w III stopniu klinicznego zaawansowania, jest leczonych niezgodnie z polskimi i międzynarodowymi wytycznymi. Brak zastosowania standardów terapeutycznych przez lekarzy, czyli jednoczasowej radiochemioterapii, zamyka pacjentom drogę do leczenia konsolidującego immunoterapią, która jest w Polsce refundowana i która w istotnym stopniu wydłuża przeżycie mnogi: jeden z nowotworów wieku podeszłego Szpiczak mnogi to nowotwór układu krwiotwórczego, który spotykany jest przede wszystkim u pacjentów będących w podeszłym wieku. Choroba objawia się dość niespecyficznie, ponieważ u chorych występować mogą dolegliwości bólowe, zaburzenia krzepnięcia krwi czy zaburzenia czynności nerek. Jakie więc dolegliwości powinny nasuwać podejrzenie szpiczaka mnogiego i jakie leczenie wdrażane jest u osób, u których wystąpi ta choroba?Dzieci otyłych matek mogą być bardziej narażone na raka jelita grubego w wieku dorosłym Otyłość kobiety w czasie ciąży może zwiększyć ryzyko rozwoju raka jelita grubego u jej dziecka w późniejszym wieku dorosłym. Pokazują to szeroko zakrojone badania, w których naukowcy zbadali ponad osiemnaście tysięcy par nie mają świadomości skali zagrożenia wynikającej z palenia papierosów Świadomość wokół raka płuca stanowiącego najczęstszą przyczynę śmierci wśród nowotworów nadal jest zbyt niska, również jeśli chodzi o osoby palące wyroby tytoniowe regularnie – wskazują wyniki badania opinii społecznej przeprowadzonego w ramach nowej kampanii edukacyjnej „Rak płuca – kojarzysz?”. Polacy nie zdają sobie sprawy ze skali zagrożenia wynikającej z palenia papierosów. Nie wiedzą także jakie badanie profilaktyczne należy wykonać w celu wykrycia ewentualnego nowotworu, czy też jak właściwie wygląda leczenie raka powoduje ogromną liczbę przypadków nowotworów rocznie Szacuje się, że alkohol spowodował w zeszłym roku ponad 740 tysięcy przypadków raka na całym a krwawienia i zmiany w jamie ustnej Objawy białaczki bywają różnorodne i zaliczane do nich bywają spadek apetytu, męczliwość i osłabienie odporności, ale i krwawienia z dziąseł. Ostatni z wymienionych problemów zazwyczaj dość zadziwia pacjentów – dlaczego osoby z białaczką miewają krwawiące dziąsła i jakie jeszcze zmiany w jamie ustnej mogą się pojawiać w przebiegu tej choroby?12345...›»z 15 9iAD07.